Número 233
Jueves 3 de Diciembre del 2015




Director fundador
CARLOS PAYAN VELVER

Directora general
CARMEN LIRA SAADE

Director:
Alejandro Brito Lemus

Rocío Sánchez

El 24 de noviembre pasado, Francia se convirtió en el segundo país, después de Estados Unidos, en aprobar oficialmente la distribución de la Profilaxis pre-exposición al VIH (PrEP), un esquema farmacológico que utiliza ciertos medicamentos antirretrovirales para reducir al mínimo el riesgo de que una persona sana adquiera el virus. Con este anuncio se ha dado un paso más en el debate sobre la pertinencia de esta medida, que fue recomendada por la Organización Mundial de la Salud en 2014, y que tiene una efectividad tan alta que en ciertas circunstancias incluso supera la del uso del condón.

La ministra de Salud francesa, Marisol Touraine, anunció que la PrEP estará disponible a partir de enero para “aquellos individuos que no pueden, por diversas razones, usar sistemáticamente los condones, y que pertenecen a grupos donde la incidencia del VIH es muy alta”. Y es así como se obtiene el mayor beneficio de esta medida, según las investigaciones realizadas hasta ahora: aplicada en aquellas personas en mayor riesgo de contraer el virus.

La discusión sobre la medicalización de la epidemia, sobre el costo-beneficio y sobre si esta estrategia va en detrimento del uso del preservativo o de los comportamientos más responsables, encuentra algunas respuestas en los estudios científicos acerca del tema.

Anticipándose al virus
La PrEP es una estrategia que utiliza medicamentos antirretrovirales para proteger del VIH a personas que no lo tienen. Reduce la posibilidad de infectarse en la persona que toma estos fármacos por un lapso indeterminado (un mes como mínimo, aunque no se ha definido un tiempo máximo) mientras esté exponiéndose al VIH.

La base es que, al tomar una dosis suficiente de antirretrovirales, dichos fármacos se concentrarán en importantes cantidades en el torrente sanguíneo, en el tracto genital y en el recto de la persona, antes de que se enfrente al virus. Si la exposición ocurre, los antirretrovirales evitarán que el VIH entre a las células y comience a replicarse.

Parte de la polémica consiste en que la PrEP se basa en un sólo medicamento, la marca comercial Truvada, que en una píldora incluye los agentes activos tenofovir y emtricitabina. Los estudios han arrojado que es esta droga fue elegida por tener pocos efectos colaterales, generar pocos problemas de resistencia en el virus, lograr altos niveles de concentración en el tracto genital y en el recto, y durar un tiempo relativamente largo en el cuerpo humano.

La concentración del medicamento que protege contra el virus se alcanza en el tejido rectal y en la sangre al tomar entre cuatro y siete días de dosis diarias. Por otro lado, las concentraciones de tenofovir en la vagina y el cérvix son mucho menores, por lo que toma más tiempo que una mujer alcance los niveles de protección necesarios: se habla de unas tres semanas de dosis diarias.

Para la PrEP también han sido probados otros medicamentos, así como algunas versiones diferentes de las pastillas, tales como anillos vaginales o geles microbicidas aplicados en la vagina o el recto. Sin embargo, los resultados obtenidos hasta ahora muestran que los geles (principalmente vaginales) no han sido exitosos, debido en gran medida a barreras sociales o culturales que enfrentan las mujeres, y a la baja adherencia a estos métodos.

El método pre-exposición ha sido estudiado desde hace algunos años, pero los resultados más relevantes parecen ser los derivados del estudio llamado PROUD, llevado a cabo en Inglaterra y que dio a conocer sus conclusiones este año. Los hombres gays que participaron en el estudio reportaban varias prácticas riesgosas: múltiples parejas sexuales, uso del condón inconsistente o irregular, uso de drogas recreativas y diagnóstico de e infecciones de transmisión sexual (ITS).

En esta investigación, que incluyó a 544 participantes, se registraron 20 infecciones en el grupo de quienes no tomaron PrEP, y tres en el grupo de los que sí la tomaron. Así, los investigadores concluyeron que la estrategia reduce 86 por ciento el número de infecciones, cifra que sobrepasa la efectividad del uso del condón en hombres gay en condiciones de vida real (que es de entre 70 y 80 por ciento, según algunos metaanálisis).

La adherencia, un factor clave
Pero no todo ha sido campanas al vuelo. Los estudios hechos sobre el PrEP van desde grandes resultados hasta ninguno. El factor que ha mostrado ser determinante es la adherencia, esto es, tomarlo regularmente (en general, una pastilla una vez al día) sin saltarse casi ninguna dosis. Así, en estudios donde la mayoría de los participantes no han tenido buena adherencia, este tipo de profilaxis no ha mostrado ningún beneficio.

La adherencia, sin embargo, no puede atribuirse únicamente a la voluntad de las personas. En estudios africanos hechos en parejas heterosexuales seodiscordantes (donde uno de los dos tiene el virus) se detectaron barreras sociales para tomar la medicación, entre ellos el estatus de las mujeres dentro de la sociedad, las relaciones personales y el fuerte estigma que pesa sobre el VIH.

La relación entre adherencia y efectividad de la PrEP ha sido claramente demostrada por los científicos. Pruebas de sangre permiten rastrear la presencia del fármaco y estimar el número de dosis que han tomado las personas. A partir de esto se ha detectado un mayor número de infecciones en quienes tienen bajos niveles de adherencia. Por ejemplo, el estudio llamado IPrEX, desarrollado en hombres que tienen sexo con hombres y en mujeres transgénero, demostró que tomar solamente de una a cuatro dosis por semana bajaba la efectividad del tratamiento, mientras que quienes tomaban cuatro o más dosis semanales obtenían una protección de entre 86 y 100 por ciento (según el rango que los investigadores documentaron). Dada la población participante en el estudio, estos resultados son sólo aplicables al coito anal y no al vaginal.

Dosis intermitentes: pros y contras
Casi todos los estudios se han enfocado en suministrar dosis diarias de PrEP, pero uno, llamado IPERGAY, demostró que la medicación también puede ser efectiva si se toma sólo antes y después del sexo desprotegido. A esto se le llama dosis intermitentes.

En este esquema, se toman dos píldoras entre 2 y 24 horas antes del encuentro sexual, y dos dosis de una píldora posteriores al sexo, una cada día. La investigación, que reclutó a unos 400 hombres que tienen sexo con hombres de Estados Unidos y Canadá, arrojó que la tasa de infección entre quienes tomaron esta opción de PrEP fue de 0.9 por ciento, mientras que en el grupo que tomó placebo fue de 6.8 por ciento. Estos niveles de efectividad coinciden con los que dio el estudio PROUD.

IPERGAY demostró que una buena adherencia a las dosis intermitentes es posible y puede hacer que la efectividad sea igual a la de las dosis diarias. Además, sería más barato para los sistemas de salud, pues se utilizarían menos píldoras. Como beneficio para los usuarios, menos píldoras significan también menos efectos secundarios.

No obstante, este esquema depende en gran medida de la certeza que tengan las personas acerca de cuándo tendrán actividad sexual. Por ejemplo, una investigación realizada en 92 hombres gays o bisexuales de Nueva York les pidió que “predijeran” si tendrían relaciones sexuales el día siguiente. Las predicciones fueron relativamente imprecisas, en especial entre quienes reportaron altas posibilidades de tener sexo (alrededor de 90 por ciento), pues únicamente el 45 por ciento lo tuvo en realidad. Si esto se aterrizara utilizando el esquema de dosis intermitentes, implicaría que, si todos los “optimistas sexuales” tomaran PrEP en preparación para un encuentro sexual, sólo 20 por ciento de las dosis tendrían razón de ser. En contraste, 3.8 por ciento de las ocasiones serían “falsos negativos”, es decir, quienes creyeron que no tendrían sexo y lo tuvieron (un 4 por ciento, aproximadamente), no estarían protegidos con la PrEP.

Si ya existe el condón, ¿por qué la PrEP?
La gran pregunta es si esta estrategia farmacológica desalentará (o sustituirá) el uso del condón. Los argumentos médicos a favor de la PrEP se basan en que no debe despreciarse una opción más en la prevención del VIH que funcionará bien para algunas personas (no para todas).

El mismo estudio PROUD indagó sobre la posibilidad de que la gente reduzca el uso del condón al usar la profilaxis, y observó que los participantes ya tenían comportamientos riesgosos antes de empezar a tomarla (un promedio de diez parejas distintas cada tres meses, uso de condón sólo con algunas parejas, ITS ya diagnosticadas), fue por eso que sintieron que la necesitaban. A lo largo del estudio estos comportamientos no variaron, aun cuando las personas que estaban en el grupo que sí tomaba los fármacos sabían que estaba recibiendo la medicina y no un placebo. Sin embargo, hubo algunos participantes del PROUD que, recibiendo la PrEP, sí incrementaron, aunque en baja medida, su actividad de riesgo, sin que esto se reflejara en una mayor tasa de ITS en general.

Las investigaciones realizadas respecto a esta estrategia han arrojado que la PrEP es útil para quien más la necesita. Es decir, la percepción del riesgo y el interés por permanecer sanos que han mostrado los hombres que tienen sexo con otros hombres y no usan condón, o las parejas serodiscordantes, parece ser un factor definitivo para que se adhieran al tratamiento.

Incluso los propios análisis económicos del tema han reconocido que, si bien la PrEP es mucho más cara que otros métodos de prevención del VIH, puede ser costo-efectiva en ciertas circunstancias. Esto es, en algunos grupos y situaciones, es más barato invertir en esta medida que dar tratamientos de por vida a personas que adquieran la infección.

Se trata también de una estrategia temporal que funciona para las personas en ciertos momentos de sus vidas, pues las circunstancias pueden cambiar. No sólo es útil para hombres gays o mujeres transgénero que pueden tener etapas de gran actividad sexual, sino también en parejas heterosexuales serodiscordantes que planean un embarazo, por ejemplo.

Lo interesante es atender a la evidencia científica y utilizar, como en todos los aspectos de la epidemia hasta ahora, las estrategias más benéficas para las poblaciones específicas que realmente lo necesitan.

S U B I R

El estudio PROUD indagó sobre la posibilidad de que la gente reduzca el uso del condón al usar la profilaxis, y observó que los participantes ya tenían comportamientos riesgosos antes de empezar a tomarla.

Reduce la posibilidad de infectarse en la persona que toma estos fármacos por un lapso indeterminado (un mes como mínimo, aunque no se ha definido un tiempo máximo) mientras esté exponiéndose al VIH.