Una característica básica de los sistema universales de salud, basados en los derechos sociales, es la progresividad, como establece el artículo 73 constitucional mexicano. Es decir, tienen que constituirse progresivamente, y yo añadiría: desde abajo hacia arriba y de la periferia hacia el centro. Aunque en muchas ocasiones no esté expresado en la legislación correspondiente, la realidad es que la construcción de estos sistemas requiere de un lapso considerable para alcanzar la universalidad, entendida como acceso gratuito a todos los servicios requeridos en igualdad de condiciones para todos y todas. Los países desarrollados industrial y financieramente que eligieron este modelo se tardaron décadas en alcanzar el objetivo. Además, les ha ayudado que, cuando emprendieron su construcción, la ciencia médica tenía muchas más restricciones que hoy y el complejo médico-industrial era mucho más débil. Esto significó que no predominaba el interés de las ganancias privadas en medicamentos y equipo. Los países que optaron por un sistema de salud universal fueron los que tenían cercanía con la socialdemocracia europea, particularmente del norte del continente.
Con excepción de Cuba, cuyo sistema universal de salud comenzó en los años 60 del siglo pasado, la organización universal de salud latinoamericana más conocida es de Brasil, que se legisló en la nueva Constitución de 1988, el SUS (Sistema Único /y gratuito/ de Salud). Ha tardado 34 años en hacer realidad el otorgamiento sin costo a todos los servicios requeridos y aún enfrenta desigualdades significativas entre los municipios, grandes y chicos y rurales y urbanos, así como entre los estados federados, pero sobre todo entre los distintos sectores sociales. Una de las iniciativas más audaces fue la desaparición para fines operativos de los servicios médicos de la seguridad social. La razón fue que ésta funcionó más como aseguradora que los compraba a los prestadores privados. El SUS concentró gran parte de sus esfuerzos en construir una red sólida de primer nivel de atención bajo la forma de la Medicina de Familia, con un componente preventivo y educativo importante. Este modelo está descentralizado a los municipios, lo que ha significado muchos problemas para establecer servicios de mayor complejidad y redes de atención integradas.
En una organización pública de salud como la mexicana, donde hay deficiencias de infraestructura y de personal a lo largo del país, sobre todo para la población no asegurada, plantearse la universalización requiere una estrategia concreta con objetivos claros. Es decir, es insuficiente sólo cambiar la legislación, es preciso trazar una ruta concreta para lograr la universalidad de los servicios. Recordemos que el derecho a la protección de la salud se inscribió en el artículo cuarto constitucional en 1983. Además, en la reformulación del primero, en 2011, el tema fue reconocido como derecho humano, y a pesar de ello no hay universalidad.
Esta ruta de universalización debe constar por lo menos de dos ejes principales: por un lado, la construcción de un modelo de atención y su operación y por el otro, una estrategia financiera que incluya el cálculo de la inversión necesaria para expandir y reponer la infraestructura y el equipamiento, así como el gasto de operación anual de la primera. Ambas estrategias deben proyectarse para corto, mediano y largo plazos, ya que tienen grados altos de dificultad al involucrar temas conceptuales, valores sociales cambiantes, establecimiento de prioridades y articulación e intercambio entre los sistemas públicos existentes, etcétera. En la planeación de la transformación del sistema de salud público los dos faros son universalidad e igualdad, entendida ésta como igual acceso a los servicios requeridos sin ningún tipo de discriminación.
De acuerdo con la noción de “Primero los pobres”, sobresale como población de máxima prioridad la indígena, rural y suburbana sin seguro social laboral. Para ello, la asunción del modelo de IMSS-Bienestar y la asimilación de las instalaciones de los centros sanitarios y los hospitales comunitarios de los estados parece ser un paso muy adecuado. Sin embargo, se requiere hacer adecuaciones para las zonas suburbanas, como se señaló en mi articulo anterior. Esto, desde luego, no significa que la universalización en salud se detendría en este primer paso, sino que debe seguir en el camino de garantizarla y también la gratuidad.
