Sin permiso de José Gorostiza, utilizo el nombre de su gran poema (de los mayores de nuestra lengua) para titular mi entrega. Comento los resultados de mortalidad en México en 2020 presentados por el Inegi el 29 de julio y me detengo en el concepto e indicadores de exceso de mortalidad (EM). La población de México está envejeciendo. La pirámide de edades actual es muy diferente de la que prevalecía en los años 70. Se ha reducido la proporción de menores y aumentado la de adultos mayores. Esto, y el incremento lento pero sostenido de la población total, explica que entre 2011 y 2019 el número de muertes anuales aumentara desde 591 mil a 748 mil. Los nacimientos que eran de 2.9 millones (M) anuales en 1994, bajaron a 2.1 M en 2019. Hay menos menores y sus tasas de mortalidad son mucho más bajas, por lo cual las defunciones absolutas de menores de un año, que eran 97 mil en 1990, bajaron a 44 mil en 1997, a 25 mil en 2016 y a 19 mil en 2020, uno de los pocos grupos no afectados por la pandemia. La serie de tasas de mortalidad general por cada 10 mil habitantes muestra que el mínimo se observa en 2001 (tasa de 44) y después aumenta lentamente (por el envejecimiento) hasta 59 en 2019. Pero en 2020 llega la pandemia y repitiendo a Melanie Klein podemos decir que “esto lo cambia todo”. Entre 2019 y 2020 las defunciones totales pasaron en el país de 748 mil a 1.086 millones, un aumento brutal de 45 por ciento, 338 mil muertes excedentes. La tasa de mortalidad general pasó de 59 por cada 10 mil habitantes a 86 (27 puntos más). Los contagios y muertes en 2021 han sido muy altos y la pandemia está en la tercera etapa y el pasado miércoles los contagios llegaron a un nivel no visto de 29 mil y 940 fallecimientos. El Inegi calcula el exceso de mortalidad (EM), con algún ajuste en las fechas de ocurrencia, igual a las muertes ocurridas menos las esperadas en 2020, en 326 mil, 893 muertes excedentes por día. Los datos oficiales de muertes por Covid-19 en 2020 reportados por la Ssa diariamente fueron 125 mil, 201 mil menos que el EM por todas las causas registradas en actas de defunción. La cifra de esta fuente, procesada por el Inegi es de 201 mil muertes por Covid-19 en 2020 que son 125 mil menos que el total del EM. Esta última diferencia se descompone en los enormes EM de tres grupos de enfermedades: 61 mil, 39 por ciento más que las esperadas por enfermedades del corazón; por diabetes mellitus 40 mil, 36 por ciento más; neumonía e influenza (25 mil, 82 por ciento más). Los EM de estos tres grupos de enfermedades suman 126 mil muertes, explicando las diferencias entre las muertes por Covid-19 reportadas por la Ssa y las sistematizadas por el Inegi a partir de actas y certificados de defunción (que incluyen 10 por ciento de casos que se habían registrado por otras causas y que la Ssa rectificó).
No parece haber una explicación razonable a los enormes EM causados por las tres enfermedades señaladas. En el informe del Inegi se presentan los EM por cada causa y por semana epidemiológica. Se puede observar que las distribuciones por semana de las tres son muy parecidas entre sí y que coinciden con la primera ola del Covid-19: en todos los casos el pico más alto está en las semanas 27 a 29. También se observa que no hubo aumentos de mortalidad por tumores malignos, enfermedades del hígado ni cerebrovasculares. Ambas evidencias llevan a rechazar la hipótesis de que la saturación de hospitales y la falta de atención médica explicarían el EM el aumento brusco de muertes en dichas enfermedades. Más bien parece que, al menos una parte de este EM, se debe a errores en las actas de defunción que corresponderían a Covid-19 (sólo una pequeña proporción de estos posibles errores reconocidos por la Ssa). Es decir, que parte, quizás significativa, de las 126 mil muertes por esas enfermedades fueron en realidad causadas por Covid-19. El EM en México, según el mapa de fecha móvil de Our World in Data era el segundo más alto del mundo (97 por ciento por arriba de las muertes esperadas) a finales de diciembre de 2020, sólo superado por Azerbaiyán (199 por ciento). Fue el más alto de nuestro continente. Es decir, medalla de oro en los panamericanos y medalla de plata en los olímpicos de EM. Brasil y Argentina tenían 29 por ciento y 28 por ciento; Colombia y Perú 50 por ciento y 51 por ciento.
A los cálculos de casos y muertes confirmadas por la Ssa, en el portal del Conacyt (datos.covid-19.conacyt.mx) se añade información de casos y muertes estimadas. Aunque no cuento con el dato de cierre de 2020 de estas estimaciones, el día de ayer (jueves 19 de agosto), los contagios estimados fueron 6.5 por ciento mayores que los confirmados y las muertes estimadas 5.1 por ciento mayores que las confirmadas. Si a las muertes reportadas por la Ssa en todo 2020 se le añadiera 5.1 por ciento tendríamos 131 mil muertes, que serían, de todos modos 53 por ciento menos que lo calculado por el Inegi, es decir, una subestimación de la Ssa de 70 mil muertes si el dato de muertes por Covid-19 de las actas de defunción fuese correcto. Pero hay varias razones para pensar que la subestimación es todavía mayor, tanto de muertes como de contagios (casos). La primera razón, lo ya señalado sobre los fuertes aumentos no inteligibles por las tres enfermedades, pero quizás la segunda y más fuerte razón es la obsesión por evitar al máximo los errores de inclusión maximizando los de exclusión. Así, sólo se registra como muertes por Covid-19 cuando hay prueba de PCR, asegurando cero errores de inclusión. Pero no se registra como Covid-19 si el médico que lo atendió opina que fue su causa de muerte, o si eso se asienta en el acta de defunción, lo que lleva a un número incierto, pero probablemente muy alto, de errores de exclusión. Los casos confirmados (CC) son sólo los que cuentan con pruebas PCR y los casos estimados (CE) son los anteriores más aquellos sobre los cuales hay evidencia clínica, aunque no haya prueba. Otra evidencia, relacionada tanto con contagios como con muertes, es la categoría de “sospechosos”. El resultado del total de pruebas lo divide la Ssa y lo publica Conacyt, en tres categorías: negativos, confirmados (o positivos) y sospechosos. Esta categoría no existe en ninguna de las páginas internacionales que he consultado. Los datos al día de ayer eran 3.15 M de confirmados, 5.59 M de negativos y 0.49 M de sospechosos. Los tres sumados son iguales al número total de pruebas. La categoría sospechosos viene aumentando: al 25 de marzo de 2021 eran 0.44 M, pero esta categoría sólo sería aceptable conceptualmente si fuera el estado transitorio mientras se obtienen los resultados de las pruebas, pero su alto y creciente monto refleja que se trata de una manera de confirmar menos casos o el reflejo del desorden y de pruebas mal hechas o no concluidas. Representan actualmente 15.5 por ciento de los CC. Cuando muere un sospechoso, como no hay prueba positiva, es muy probable que no lo cuenten como muerte por Covid-19. Para colmo, la tercera ola es la más fuerte en contagios diarios y semanales, aunque las muertes no han subido tanto, probablemente porque parte de la población ya está plenamente vacunada. Esto será tema de próxima entrega.
