Ruy López Ridaura.

Vacunar en zonas rurales. Desafíos y fortalezas: Ruy López Ridaura

LJC: En el marco de una histórica discriminación, marginación y vulnerabilidad en materia de servicios de salud en el mundo rural y en los pueblos indígenas ¿Cómo se considera a estas colectividades en el marco de la Política Nacional de vacunación contra el virus SARS-CoV-2 para la prevención de la COVID-19?

RLR: Bueno, como contexto, me gustaría contarles cómo fue que empezamos en la discusión del programa de vacunación. Partimos de una primera pregunta inicial. México ya cuenta con un Programa Universal de Vacunación (PUV) de tiempo atrás y de alguna forma hemos podido llegar a todo el territorio, especialmente en programas de vacunación universal en los primeros años de vida, en los niños y tenemos un programa que funciona. Sin embargo, había ciertos rezagos, ciertas brechas, y a partir de ahí nos hicimos la primera pregunta ¿podemos solamente agregar esto como una vacuna más o no? Y justo lo que se planteaba era que la vacunación, en dichos territorios rurales-indígenas, tendría una serie de retos que eran muy diferentes y uno de los retos importantes era la necesidad de avanzar en todo el territorio.

El otro era la necesidad de mantener una rectoría federal que de alguna forma estuviera blindado a los intereses políticos, locales a nivel de los estados, más pensando que era un año complejo por las campañas electorales. Y el otro era la complejidad en sí técnica de tener una vacuna con una incertidumbre, mucho mayor incertidumbre que cualquier vacuna del PUV, porque son vacunas nuevas, que no tenemos evidencia total para hablar de la protección a largo plazo. Y aunque tenemos una evidencia muy buena sobre su seguridad, es claro que es una vacuna que apenas está empezando en su desarrollo y en las pruebas de seguridad total en los ensayos clínicos. Esto se convertía en un mensaje de comunicación a la población, que era diferente. Era tener claro que había que comunicar que el beneficio de la vacuna, dado el impacto de la pandemia, era muchísimo más que cualquier efecto secundario que pudiera tener.

Estos tres elementos nos hicieron que la estrategia final la convirtiéramos en una estrategia federal, con una clara injerencia por parte de las realidades locales, especialmente de los programas estatales de vacunación, y que tuviéramos la capacidad para para poder llegar a todo el territorio. Y fue por eso que, la pieza clave en la operación se dio a través de los programas de la Secretaría de Bienestar, de los Servidores de la Nación, pensando en que ya tenían y tienen una estructura muy sólida para llevar los programas a todos los rincones del país, con una gran presencia territorial y con una capacidad importante de convocatoria. Y por eso fue que trabajamos de la mano el componente técnico en la Secretaría de Salud, con el componente operativo de la Secretaría de Bienestar y así se crearon las Brigadas Correcaminos. Esta fue la estrategia federal que se estableció.

Desde la política presidencial, la primera idea fue empecemos en las comunidades rurales más alejadas. Tenemos ya la capacidad de despliegue. Y las cuentas que teníamos de adultos mayores eran de aproximadamente 3 millones en el ámbito rural.

Y creo que ahí fue la primera disyuntiva que tuvimos, entre la necesidad técnica y la necesidad social. Porque cuando uno lo ve desde el componente técnico exclusivamente técnico, donde había una prioridad más importante de avanzar, era donde había un impacto mayor en mortalidad y en transmisión ¿Y dónde es eso? Pues en las comunidades urbanas. Tenemos unos grandes brotes, un gran impacto en mortalidad, aunque también hemos estado vigilantes y tenemos muchos sistemas que nos permiten ver lo que está pasando en comunidades rurales más aisladas.

Pero desde el punto de vista teórico, la transmisión comunitaria en comunidades rurales es menor, no hay trenes, no hay transporte, no hay metro, no hay todas estas condiciones que hacen que la transmisión comunitaria aumente. Pero entonces era complicado convencer a todos de que tenemos que llegar a esas comunidades. Porque todo el mundo, cuando veía la vacuna decía, vámonos a las ciudades, a las ciudades, porque ahí es donde se nos están muriendo las personas. Entonces el impacto lo vamos a lograr ahí. Es más, el grupo de expertos, el grupo técnico dijo, “prioricen los municipios urbanos de alta marginación”, que igualmente son prioritarios desde el punto de vista social, pero desde el punto de vista técnico parece una prioridad.

Y ahí discutimos un poco esta disyuntiva y el principal peligro que veíamos de irnos solo hacia las comunidades urbanas es que sería el principal motivo para nunca llegar o llegar muy tarde a las comunidades rurales, porque al principio eran 13 millones de vacunas, teníamos que concertar una serie de recursos humanos y pensábamos que esto iba a ser el motor principal para para volver a dejar a estas comunidades hacia la cola, hacia la parte final. Y por eso dijimos explícitamente, estas comunidades tienen que ir al menos, idealmente primero, pero al menos de manera paralela. Y fue así, fue así como se implementó y fuimos a las comunidades rurales.

¿Al final qué pasó en esta primera etapa de adultos mayores?, los municipios más lentos fueron los municipios rurales, dado que implicaba un despliegue mayor, el número de vacunas diarias era mucho mayor, había que hacer más despliegue para vacunar a personas postradas o que no pueden moverse a los sitios de vacunación; entonces implicó una estrategia de una gran dedicación y ahí realmente el esfuerzo que hicieron los compañeros de Bienestar y de los programas sociales fue fundamental.

Si lo hubiéramos hecho solamente con el equipo tradicional de Salud, nunca hubiéramos llegado a esas comunidades, a esas personas que históricamente han estado abandonadas de muchos de los programas de Salud que tenemos. Ahora que estamos entrando a esta nueva etapa de 50-59, donde ya tenemos una proveeduría mayor, justo lo que estamos definiendo es este algoritmo que nos permita avanzar de manera paralela, ya oficialmente en las comunidades rurales, en las comunidades urbanas, para evitar que la necesidad de cubrir las zonas de mayor mortalidad no imponga un rezago en las comunidades más alejadas, que son las más vulnerables cuando hay enfermos, porque son las que menos acceso a servicios de salud tienen, obviamente son menos en número, pero tienen una mayor dificultad para responder ante el contagio.

Por eso hemos insistido en este programa, en la necesidad de cobertura y creo que la vacunación de los adultos mayores funciona. Una de las cosas que estamos haciendo ahora, ya también con diferentes tipos de vacunas, es que, por ejemplo, la vacuna Cansino, que es una vacuna muy buena, pero con una sola dosis, nos permite llegar a las comunidades rurales solamente una vez. Y este es el mecanismo que vamos a tener para que con ciertas vacunas lleguemos a zonas más rurales y con otras vacunas que tienen logísticas de red de frío diferentes y además dobles esquemas, podamos llegar a comunidades urbanas.

Finalmente, el último punto que me gustaría comentar aquí tiene que ver con la parte de comunicación de riesgo. Porque precisamente hubo 14 municipios en donde especialmente con mayor capacidad propia de liderazgo indígena, de toma de decisiones colectivas, ciertas autoridades dijeron “aquí no entra la vacuna”. Hay catorce municipios en Chiapas y Oaxaca y ahí creo que falta un trabajo específico de mayor comunicación y mayor trabajo.

Ha habido un acercamiento también a través de la SEP y el INPI y con otras instituciones que nos permitan llegar de una forma diferente. En estos 14 municipios hubo organización y dijeron que no, pero en otros municipios hay una población a la que todavía no estamos llegando suficientemente con la información importante sobre la virtud que tiene la vacunación. Creo que eso es un trabajo que nos falta, de manera más sólida en las percepciones de riesgo. Es lo que estamos trabajando con el INPI, también con el INAH y estamos viendo las formas de llegar más claro en la comunicación.

LJC: ¿Cuáles son los principales retos que están encontrando para llevar las vacunas a las personas del ámbito rural en un país como México? (dispersión geográfica, infraestructura, caminos, violencia, desinformación, etc.)

RLR: Establecimos dónde tenían que ser los sitios de vacunación. La primera propuesta, también con base en la incertidumbre que teníamos con la primera vacuna que recibimos y que teníamos más proveeduría, que era la de Pzifer, que es una plataforma tecnológica nueva, con el uso de RNA y pues además ya había habido un poco la evidencia de reacciones anafilácticas graves que había que atender y tener la capacidad de respuesta en estos primeros 30 minutos de observación. Ante ese escenario, el grupo técnico dijo: no podemos estar a menos de una hora de un hospital porque si llega a pasar algo y no tenemos la capacidad de respuesta, puede haber personas que por una reacción anafiláctica grave podrían fallecer.

Entonces pusimos tres condiciones importantes para establecer un sitio vacunación: una era que estuviera cerca de un hospital a menos de una hora, y tenían que haber una ambulancia en el sitio. La otra era que tuviera la red de frío, es decir, un refrigerador y la tercera, que tuviera el personal no solamente técnico de vacunación, sino el de observación médica y para poder atender la urgencia. Cuando pusimos esos criterios, fue muy fácil para el personal de salud, pero cuando entramos a los adultos mayores nos dimos cuenta de que nuestra capacidad de despliegue se limitaba muchísimo.

Entonces fue por eso por lo que empezamos a no relajar las medidas, porque era la medida seguridad. Asegurar que sí pudiéramos tener el traslado de la ambulancia, de los kits de emergencia, de tratamiento, pues tienes que inyectar adrenalina, en fin, tienes que realizar una serie de acciones que tienes que garantizar que sí la puedes hacer en cualquier lugar. Se creó un curso de capacitación para eso, para llegar a más territorios. Y una vez que ya tuvimos más experiencia y que tuvimos otras opciones de vacuna que eran más fáciles de desplazar, como AstraZeneca, SINOVAC o Cansino, nos permitió mayor despliegue.

El otro reto también era el apoyo. Ya tenemos las vacunas y ahora necesitas saber quién va a poner la unidad móvil, quién va a poner la lancha, quién va a dar esos recursos y en Salud no teníamos toda la capacidad y aquí es donde interviene Secretaría Bienestar, las redes de apoyo comunitario que tiene Bienestar son muy importantes para la activación de la misma comunidad, que te dicen, no te preocupes que ahorita consigo cómo. Y eso fue de las cosas que encontramos, de la ventaja de este tipo de organización. Desde los grupos más técnicos tradicionales estamos pensando en dar todos los recursos necesarios para llevar el servicio. Cuando te das cuenta de que en la misma comunidad hay muchas opciones de respuesta que la misma comunidad genera, eso también fue de las cosas que ayudó mucho a romper esos retos.

Lo que estuvo haciendo Bienestar en Chiapas fue una campaña para ir a ver a todos los adultos mayores que están postrados en cama. Y cuando lo plantearon en la comunidad dijeron “no se preocupen, nosotros vamos, los llevamos, conseguimos vehículos o lo que sea para llevarlos al centro de vacunación. Nada más díganos cómo y dónde”. Y justo ese tipo de estrategias fue lo que ayudó mucho a poder avanzar en estos sitios. Entonces, la atención de la urgencia se fue mejorando con esa capacidad de respuesta que surgía de la comunidad.

En cuanto a la comunicación, yo creo que ahí sigue siendo el reto. En las estimaciones que tenemos, entre la ciudad y en las zonas urbanas tenemos tal vez un 20 por ciento de no aceptación, 15 o 20 por ciento. En las zonas rurales tenemos estimaciones que llegan a 35, 40 por ciento. Entonces ¿cómo lograr ese 40% que no quería vacunarse? Ahí todavía yo creo que falta comunicación, vías de comunicación y ver cuáles son las redes comunitarias que nos permitan llegar con mayor comunicación del beneficio de la vacunación

LJC: Partiendo de sus características sociales, culturales, lingüísticas o geográficas ¿existen especificidades en la estrategia de la campaña de vacunación para las zonas rurales o con la población indígena?

RLR: Hubo un trabajo muy importante que realiza Luciano Concheiro desde la Subsecretaría de Educación Superior de la SEP. Hizo un estudio muy importante sobre las barreras de vacunación en Chiapas y es un estudio muy bueno, que nos ha ayudado mucho a ver estos defectos. Y a través de la red de universidades y escuelas tecnológicas de la SEP, estamos viendo la forma de que sea a través de esa red, en estas escuelas también de impacto comunitario y tecnológico que puedan ayudarnos en esta campaña y por eso la contribución que tuvo esta red, de aportar voluntarios, de solicitar voluntarios para las brigadas; hay voluntarios que están en las áreas de salud, no solamente enfermeras, enfermeros, sino también laboratoristas, una serie de carreras técnicas también que se han incorporado a ser vacunadores.

Hay voluntarios que han ayudado más a la logística, pero hay otros voluntarios que están ayudando a la comunicación, a la parte más comunitaria, de ir extendiendo el mensaje de la vacunación. Hemos trabajado también con el INPI, tenemos ya una traducción de varios de nuestros elementos de comunicación, tanto de riesgo para la pandemia, pero también para el tema de vacunación. Los mismos Servidores de la Nación, muchos de ellos en las zonas más indígenas son bilingües, son parte de la misma comunidad y eso también ha ayudado y creo que es un esfuerzo que hay que sistematizar, pero se tienen los elementos y se ha ido avanzando en ese sentido.

LJC: Cuando una comunidad se niega a recibir la vacunación, por diversas razones ¿qué estrategia han seguido al respecto? ¿Cómo se han coordinado desde la Secretaría de Salud con las diferentes dependencias federales, estatales, locales (Agricultura, Sedatu, RAN, etcétera) para lograr que más gente de las comunidades campesinas-indígenas se vacune?

RLR: En el diagnóstico inicial de esta alta proporción de no aceptación, también tenemos varias fuentes. Una es la de Salud, que se acercó a algunas comunidades rurales y se veía el aumento de la no aceptación de comunidades rurales, y después también con los programas que tiene Bienestar, que también tenían este censo nominal y telefónico, empezaron a hablar a los teléfonos, y ahí también se dieron cuenta de la no aceptación. Cuando tenemos un censo en una comunidad llegamos, invitamos, convocamos y llega el 50 por ciento de la comunidad.

Entonces de esa manera estamos estimando que una parte muy importante no estaban interesados ¿cuáles son las razones específicas? Cuando se empezaron a hacer encuestas telefónicas se hizo una pregunta abierta y esto lo empezamos a analizar un poco, sobre cuáles eran las percepciones sobre la vacuna. Y nos dimos cuenta de que no había una negación absoluta, se veía que con una estrategia clara de comunicación se podía convencer.

No es como los grupos antivacunas que tienen toda una concepción ideológica sólida para decir que no. Más bien es falta de información y falta de cómo hacer llegar esa información. Entonces, por eso, sí creemos que hay espacio para disminuir esa no aceptación. Esto no solamente ha sido con Bienestar, también en las Brigadas Correcaminos se incluyeron los programas como Sembrando Vida. Casi siempre teníamos promotores de Sembrando vida en esas brigadas y también teníamos del programa La Escuela es Nuestra y otros programas.

Estamos viendo la forma de hacer llegar a través de la Procuraduría Agraria y los núcleos agrarios una capacitación. Ya trabajamos con ellos un sistema de vigilancia de COVID a través de los núcleos agrarios. Tenemos una serie de encuestas que se hacen y ahora estamos hablando con el Procurador Agrario, a quien le planteamos volver a lanzar una estrategia en cascada de capacitación para la comunicación del riesgo y la necesidad de las vacunas. Estamos ahorita trabajando en eso, pero claramente necesitamos más. Entonces creo que es buena idea hacerlo más intersectorial, e involucrar a los otros sectores de mayor relevancia comunitaria.

LJC: ¿Cómo y de qué manera han llegado a las comunidades más lejanas? ¿Alguna experiencia, anécdota, qué quiera compartir?

RLR: Como coordinador he tenido la oportunidad de prácticamente conocer todo el territorio a través de la experiencia. Tal vez los testimonios de mayor agradecimiento, de mayor alegría en los sitios de vacunación, han sido mucho más urbanos. Esa sensación de que por fin llegaron las vacunas y las muestras de agradecimiento tanto de mis propias redes sociales, pero también de las que estoy recibiendo de los brigadistas. Yo veo mucha gente muy agradecida y contenta porque, por fin estamos llegando a la vacunación.

En la ruralidad es distinto porque tal vez el sentido de urgencia, la necesidad y el miedo tal vez sea mucho menor. A mí me ha dado mucha satisfacción en comunidades muy complicadas, como la Sierra Tarahumara, que fue un reto. Ahí tenemos un grupo muy sólido de Bienestar que sí tiene muy bien recorrida la Sierra Tarahumara. Hemos podido llegar a municipios que iban a ser muy complicados. En Tabasco, por ejemplo, hay que hacer muchos desplazamientos en lancha, en la Sierra Lacandona nos mandaron también fotos de comunidades enteras Lacandonas, que hacen cola para para vacunarse. Ha habido mucha muestra gráfica de fotos, de vídeos que nos han mandado de las comunidades de más difícil acceso y eso para mí ha sido muy, muy gratificante.

Mucho ha sido la fuerza que tiene el Presidente para motivar que los brigadistas lleguen, que busquen la forma de llegar. Bienestar tiene esta forma de impulsar a los Servidores de la Nación, que tienen un compromiso total. En esta estrategia ha habido total transparencia, voluntad y compromiso y poner todo lo que se tiene a la mano, para mí eso ha sido muy diferente a todo lo demás que yo había visto.

LJC: En general ¿cómo ha sido lidiar entre la lógica de “negocio-monopolios” y el derecho fundamental a la salud?

RLR: Específicamente en vacunación, creo que la iniciativa es más bien global, pero aquí en México es claro, de tener una vacuna que se autoriza para su uso en emergencias. Y esa autorización que hace Cofepris, ha sido en gran parte del mundo. Por definición no se puede comercializar. La puede comprar el gobierno, importar el gobierno y aplicar el gobierno. Entonces eso nos ha blindado mucho, desde el día uno hemos tenido presiones, pero por suerte tenemos este mecanismo casi de decir que es imposible, o sea legalmente no se puede.

En la vacunación, por lo menos al interior del país, hemos estado blindados a los intereses comerciales todavía. Sí hay riesgo de que comience a haber la comercialización de vacunas y de importación a la libre, porque esto lo que provoca es que haya mayor inequidad.

A nivel global es diferente. Obviamente la guerra comercial entre vacunas. Su traducción en la operación es muy complicada, porque toda esto de los efectos adversos de algunas contra otras, la poca eficacia, que si AstraZeneca, que si los coágulos, que mayores de 50, que menores de 50. Te das cuenta de que se va creando una narrativa de incertidumbre, que se va a manejando y se va comunicando a la población. La población empieza a decir qué pasa, qué me están dando. Entonces, nosotros tenemos la suficiente fuerza para decir que todas las vacunas son equivalentes, todas las vacunas son seguras y cualquier cosa que veamos, tenemos grupos externos que nos ayudan a decir cuándo si y cuándo no. Eso es muy importante.

LJC: ¿Las dificultades que la pobreza y falta de servicios en las comunidades rurales han planteado a la atención de la enfermedad y la aplicación de las vacunas, dejan alguna lección aprovechable para la reforma en curso del sistema de salud?

RLR: Antes de la vacunación habíamos echado a andar este tipo de programas sobre manejo de COVID a nivel comunitario, le llamamos abordaje comunitario, o atención primaria de la salud y COVID. Durante los primeros meses hubo una gran prioridad de fortalecimiento de la estructura y la capacidad de respuesta hospitalaria y después, claramente lo que veíamos era la urgencia de fortalecer la acción comunitaria del sector salud. Entonces fue que establecimos este lineamiento general que se lo dimos a los estados y cada uno lo implementó de diferentes formas. Esa no era una acción federal, era una acción estatal.

Nosotros dimos lineamientos y experiencias en la serie de seguimiento, pero eso era una de las partes que sí queremos aprovechar, viendo la necesidad que teníamos fuera de los centros de salud, activamente buscar casos y buscar brotes, hacer promoción más cercana a las personas y también continuidad de la atención a las personas con diabetes que no estaban yendo a los centros de salud. Eso sí nos estaba dando una estructura de acción comunitaria y de vínculo con el primer nivel de atención, ya con los centros de salud, que lo vimos desde un inicio y dijimos, es la oportunidad que tenemos de crear este vínculo que está totalmente abandonado.

Ahora, con la vacunación se presentó otra oportunidad. Bueno, pues de una vez ahorita que tenemos las brigadas fortalezcamos esto. No nos costó trabajo vincular los dos esfuerzos, porque uno era muy estatal y otro muy federal. El enfoque no solamente es encontrar casos y brotes, sino también de continuidad de la atención. Porque lo que estábamos viendo es que de por sí la atención era muy mala, y pues ahora se había perdido completamente, porque la gente no se estaba acercando a los centros de salud. Entonces tenemos un objetivo de fortalecer la atención y la transformación del sistema de salud, ese es parte del objetivo.

Cuando vimos la vacunación, el objetivo era hacer llegar la vacunación a la población. Pero sí lo hemos discutido también en las lecciones aprendidas y creemos que la parte del trabajo intersectorial, primero del sector salud con acciones conjuntas entre IMSS, ISSSTE, PEMEX, SEMAR y SEDENA. Entonces esta aspiración del programa universal creo que aquí lo estamos viendo y este es un ejemplo en donde vemos que sí es factible el quitar las barreras de derechohabiencia y tener claramente una acción universal de todo el sector salud.

Creo que la otra es el trabajo que ya veníamos haciendo desde el principio de la administración. Sí vimos que los Servidores de la Nación representan una oportunidad de acercamiento que no habíamos aprovechado, pero no se había logrado, no se habían logrado así de manera contundente. Y creo que ahora somos parte del mismo equipo, a partir de la vacunación. Ahora pueden ser parte del sistema de acción comunitaria que se necesita. Entonces, justo lo hemos discutido de manera general, sí creemos que la relación con los programas, no solamente Servidores, sino con muchos otros programas, esa articulación es una gran lección que puede ayudar en este proceso de transformación.•