a realidad del Seguro Popular es lastimosa. En Sonora la bancarrota es patente: millonarios adeudos con proveedores y cuantiosos créditos suspendidos impactan sobre clínicas, hospitales y centros que operan sin certificación, prestando servicios comprometidos, con desabasto y consultas diferidas hasta un año. La situación en Tabasco es el emblema del desarticulado federalismo del nuevo PRI.

Pero mientras todo opera tan mal en un sector fatalmente descentralizado por Soberón (De la Madrid, años 80); De la Fuente-Narro (Zedillo, años 90), y finalmente montando sobre este ruinoso edificio federalizado, el Seguro Popular del panismo (Fox-Calderón), Peña optó por reformar la Ley General de Salud con vistas a formar un Sistema de Protección Social en Salud –con pretensiones de universalidad rebajada– que representa una mala copia del fracasado experimento colombiano (Gómez Arias y Nieto, Colombia: ¿qué ha pasado con su reforma de salud?, Revista peruana de medicina experimental y salud pública, 2014).

Los peñistas reconocieron que con el Seguro Popular sus antecesores afiliaron más que lo que hicieron por la infraestructura y eliminaron inmediatamente el programa Consulta Segura (Chertorivski) para la reafiliación, porque obliga a una evaluación médica que desalentó el interés en renovar pólizas, pero nunca se ocuparon del diseño del Seguro Popular, que ejecuta un federalismo centralizador, implanta paquetes básicos esenciales que no se ajustan a la morbi-mortalidad de los asegurados y se imponen eludiendo los diferentes perfiles patológicos estatales, mientras inhiben la libertad diagnóstica médico-clínica, restringiéndola a esas intervenciones del paquete esencial.

En septiembre 2013 Peña remitió una iniciativa para reformar la Ley General de Salud (Seguro Popular), decretada en junio 2014 (DOF 4/6/14) y completada con su reglamento de diciembre 2014 (DOF, 17/12/14). Como ocurriera con la educación, centralizó autoritariamente los recursos del Seguro Popular, sin extraer nunca el saldo de las fallidas descentralizaciones. Como observa Gabriel O’Shea, responsable del Seguro Popular, el federalismo y la autonomía de que gozan los estados favorecieron que el dinero asignado para la operación del seguro se usara para otros fines.

Agréguense los impactos de la –escasamente debatida– nueva Ley Federal de Contabilidad Gubernamental (2012) que, violentando la división de poderes y desplazando a la Auditoría Superior de la Federación con el pretexto de imponer nuevas obligaciones en materia de transparencia a estados y municipios, refuerza la naturaleza disfuncional del federalismo y solidifica la tiranía hacendaria al centralizar el ejercicio del gasto público en la Secretaría de Hacienda y Crédito Público, siendo que, en rigor, se trata de funciones establecidas para el Congreso de la Unión y las legislaturas locales (artículos 79 y 134 constitucionales).

Así, gracias a la reforma de ese reglamento, ahora el Régimen Estatal de Protección Social en Salud (organismo público descentralizado) ya no presta servicios. Sólo es una entidad financiera que mediante convenios compra, paga, facilita la acción de quienes, como prestadores brindan directamente los servicios estatales e instituciones públicas, privadas y sociales que integran el Sistema Nacional de Salud.

El reglamento también establece (artículo 20) con toda claridad el procedimiento de libertad de elección para todo el sistema, así como la competencia entre prestadores: Los regímenes estatales asignarán a cada núcleo familiar a un centro de salud para su atención primaria y en caso de existir más de una opción, se les brindará la facilidad de elegir su unidad de adscripción.

Así, se consolida la anhelada separación de la función financiera de la función prestadora de servicios. Para decirlo en el lenguaje de Miguel Ángel González Block, vocero de la reforma mexicana (Fundación Mexicana para la Salud-Asociación Mexicana de Instituciones de Seguros) de inspiración colombiana: para alinear a compradores, prestadores y pacientes, México necesita una reforma de salud que separe a los compradores de los prestadores, introduzca la elección y permita la compra estratégica a favor de las necesidades del paciente. Por compra estratégica se entiende la capacidad de comprar intervenciones de acuerdo con las necesidades de salud y las políticas nacionales, así como priorización con base en la relación de costo-efectividad (Retos y oportunidades en la alineación de los compradores y prestadores en México, Academia Nacional de Medicina, 2015).

La reforma que Mercedes Juan fue incapaz de imponer a todo el sector fue concentrada con las de Peña, exclusivamente al Seguro Popular. Lo que se aplica como cambio legal y apenas se proyecta para IMSS e Issste es el intercambio de servicios (José Antonio González Anaya-Regina García Cuéllar, The Transformation of the Mexican Social Security Institute: progress and challenges, Health Systems"Reform, 2015). El intercambio está reglado en el acuerdo mediante el cual se fijan los lineamientos para la compensación económica del Sistema de Protección Social en Salud (DOF, 24/4/15).

Y como recomienda la OCDE en su reciente OECD Reviews of Health Systems. México, 2016, en el contexto de la nueva Ley de Instituciones de Seguros y Fianzas, esta reforma de inspiración colombiana no puede hacer mucho para mejorar efectivamente la salud de los mexicanos. Trabaja para y por el jugoso mercado de la atención médica curativa (Funsalud, Diagnóstico de los retos del Sistema Nacional de Salud Universal, 2015). ¿Qué candidatos presidenciales para 2018 arroparán semejante iniciativa que, con el lenguaje de Noah Harari, pretende dejar de sanar igualitariamente a los enfermos para sólo mejorar elitistamente a los sanos?

*Universidad Autónoma Metropolitana-Xochimilco