as políticas públicas tienden a presentarse como el resultado de la aplicación del conocimiento científico-técnico racional a la organización de la sociedad en áreas claves y suelen llamarse políticas de Estado. Los intentos del presidente Barack Obama por pasar una reforma moderada del sistema de salud por el Congreso de Estados Unidos es un caso ejemplar de cómo la razón y la ciencia se enfrentan a poderosísimos intereses económicos. como son los de las aseguradoras, los hospitales privados y algunas organizaciones médicas.
Estados Unidos es el único país desarrollado que optó por la vía privada para proporcionar servicios médicos a su población. La cobertura universal de esa atención en aquel país fue derrotada en 1934, 1944 y 1945 básicamente por razones ideológicas, mientras pasó a formar parte de los estados de bienestar europeos de la posguerra y a incluirse entre los derechos humanos de la ONU.
Cincuenta años después los Bill y Hillary Clinton intentaron extender la cobertura con una reforma derrotada por los grandes intereses económicos del sector salud, con la industria aseguradora a la cabeza y agrupando a su alrededor al complejo médico-industrial
(hospitales privados, compañías farmacéuticas y de equipo médico, así como organizaciones médicas, etcétera).
El actual sistema ha costado caro a EU: de 18 a 50 mil en vidas humanas al año; discapacidades prevenibles; la bancarrota de familias por altos gastos médicos, 62 por ciento aseguradas; el aumento anual del gasto médico en uno por ciento del PIB, actualmente es 18 por ciento del PIB contra un promedio de 8 por ciento en países desarrollados (Banco Mundial, Revisiting Health Financing, 2006) a pesar del alto gasto público, 60 por ciento del total (Physicians for a Nacional Health Program-PNHP, julio 2009), y la exclusión del seguro de 33 por ciento de los hispanos, 19 de los afroestadunidenses y 10 por ciento de los blancos. Además, la mortalidad infantil y materna sigue comparativamente alta y las medidas preventivas no alcanzan a la mayoría de la población. Alcalde (La Jornada, 1/8/09) proporciona abundantes evidencias adicionales de su ineficacia.
Obama instrumentó una nueva estrategia para comprometer a los principales actores –aseguradoras y cadenas hospitalarias privadas–, que consistió en encargar al Congreso la elaboración de la reforma; comisiones del Senado aprobaron la suya y las de Diputados otra. Las principales características de ambas propuestas son: hace obligatorio el aseguramiento; subsidia el seguro de las familias pobres sin Medicaid (programa focalizado de pobreza); introduce un paquete obligatorio de servicios; prohíbe el rechazo de asegurar o expulsar personas de alto riesgo de enfermar, y establece una opción pública de aseguramiento (New York Times, 22-27/7/09). El costo de la reforma está calculado entre 600 mil millones y un billón de dólares en 10 años, a pesar de mantenerse copagos y deducibles para la mayoría de los asegurados.
El voto favorable en las comisiones no es garantía de su aprobación final; las aseguradoras y hospitales privados, junto con los republicanos y un grupo de demócratas, planean la contraofensiva, y los demócratas y Obama su defensa (New York Times, 3/8/09). Algunos expertos sostienen que la reforma no funcionaría aunque fuera aprobada, porque no suprime la mercantilización de los seguros y servicios médicos y, por ello, no detendría los altos costos de la atención médica ni controlaría el déficit en calidad de los servicios. Es la posición de PNHP (JAMA, 290(6):798-805) que propone un seguro público y único de salud capaz de autofinanciar la extensión de cobertura con la eliminación de 200 mil millones dólares anuales en gastos administrativos, comercialización y ganancias.
Los intentos reformadores del sistema de salud en Estados Unidos transmiten una enseñanza importante. Cuando los grandes intereses económicos han entrado al sector, resulta muy difícil garantizar el derecho universal a la salud y planear un sistema basado en las necesidades de salud y no en persecución de la competencia y la ganancia. La paradoja es que justo cuando se recomiendan políticas públicas basadas en evidencias científicas
, se impulsan aquellas que más evidencias tienen en su contra. México es un caso ilustrativo. Las reformas de los institutos Mexicano del Seguro Social y de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado, así como el Seguro Popular, están modeladas sobre los mitos del sistema de salud estadunidense. Aquí se induce por todos los medios lo que en Estados Unidos se trata de eliminar sin lograrlo.
