Julio Frenk Mora, titular de la Ssa

Las instituciones de salud ya no responden a las necesidades actuales

ANGELES CRUZ

Las instituciones de salud ya no responden a las necesidades de los mexicanos. Fueron diseñadas para una realidad distinta a la actual y hoy están sometidas a una presión brutal por la creciente demanda y escasez de recursos económicos. Este es el análisis del secretario de Salud, Julio Frenk Mora.

A 15 meses de haber asumido el cargo, reconoce que la corrupción y la falta de transparencia en la compra de medicamentos y de eficiencia en el uso de los recursos son algunos de los principales problemas a resolver con urgencia.

En entrevista con La Jornada, el secretario, quien durante la década pasada se dedicó a analizar la relación entre globalización y salud, así como el desempeño de los sistemas sanitarios, ubica el aspecto financiero como un obstáculo que subyace en muchos de los problemas estructurales. No obstante, dice que en los últimos 50 años de su historia México obtuvo los más importantes logros en prevención y erradicación de enfermedades.

-¿Cuál es el balance de este primer año de trabajo?

Es favorable. La secretaría cuenta con un equipo técnico de salud pública muy competente y sólido que se ha forjado en décadas de trabajo. Recibimos el esfuerzo de muchas generaciones y los resultados están a la vista. Nos corresponde continuarlo. En segundo lugar, diría que la pacífica transición democrática de 2000 permitió que tuviéramos espacio para trabajar. Los anteriores cambios de régimen se acompañaron de severas crisis económicas que debían superarse e impedían concentrarse en los temas sustantivos como educación, salud, pobreza.

Concretamente en salud, ¿cuál fue la ventaja?

-Debido a que no hubo debacle económica, desde el inicio de la administración nos concentramos en los problemas de salud. Pudimos terminar el programa sectorial en el primer semestre, cuando en sexenios anteriores no se presentaba hasta el segundo año de gobierno. Eso significa que pudimos configurar un proyecto claro de adónde queremos llegar en seis años, cuáles son los retos y posicionarlos.

Sin embargo, no parece haber las mejores condiciones para realizar los programas innovadores...

-Nuestra primera obligación es asegurar como techo el blindaje sanitario, el cual consiste en preservar los logros de los últimos 50 años, como la erradicación de enfermedades prevenibles por vacunación. Con esta base podremos innovar. En muchas reformas se olvidaron de ese techo; aunque estaban muy bien diseñadas, no tuvieron éxito. En nuestro caso, los pilares son la calidad, la equidad y la protección financiera, a partir de ahí planteamos más de 40 programas de acción, algunos de continuación y otros nuevos con metas y acciones específicas.

"Este año logramos que la estructura programática del presupuesto federal se derivara del Programa Nacional de Salud. Así, las grandes líneas de acción son las claves del presupuesto.

"Sin embargo, el punto débil es la dimensión financiera de los sistemas de salud. Aunque no es lo único, porque las cosas no se solucionan con dinero, sí hay varios obstáculos de carácter financiero que subyacen en muchos de los problemas estructurales.

-¿Cuáles son esos problemas?

-Son seis: el primero, de nivel. Invertimos 5.7 por ciento del PIB cuando el promedio latinoamericano es de 6.1 por ciento y en países similares al nuestro, como Colombia, es de 9 por ciento. Cuando digo que se necesita más dinero para la salud es porque en esta área hemos tenido los cambios sociales más profundos que en cualquier otro ámbito de la vida nacional. El cambio en el perfil de enfermedades realmente genera presiones inéditas. Todos los niños que ya no se mueren por enfermedades prevenibles ahora desarrollan males crónicos complejos y costosos, con los que viven durante años.

"Esta transición epidemiológica genera una presión brutal. Sin embargo, el financiamiento para la salud está diseñado para una realidad que no es la actual.

"El segundo es la composición. El elevado gasto de bolsillo, que en México es más de la mitad del total. La gente debe aportar en función de su capacidad de pago y recibir de acuerdo a qué tan enferma esté. Pero ahora recibe según su capacidad de pago.

"El tercero es la desigualdad en la asignación. En México el sistema de salud nació escindido entre los derechohabientes de la seguridad social y el resto, la población abierta, que ha dado lugar a una asignación de recursos económicos muy desigual entre instituciones. Hoy en día no podemos tener esas divisiones.

"En cuarto lugar, sólo entre la población asegurada también hay una diferencia muy grande de asignación por persona entre estados, que llega a ser de cinco a uno.

"Quinto. En un sistema descentralizado hay un problema de esfuerzo estatal. Hay gobiernos que invierten mucho en salud y otros cuya inversión es prácticamente cero. Esto es porque no hay reglas claras. No hay un federalismo presupuestal que precise las responsabilidades de los gobiernos federal, estatal y municipal. En el pasado, cuando todo estaba centralizado, no había problema. Hoy 75 por ciento de los recursos federales pasan directo a los estados, pero ocurren esas anomalías.

"El sexto es la heterogeneidad en la eficiencia."

-Hay solución?

-Todos son problemas estructurales que se pueden resolver, pero por lo pronto son una barrera. Es muy alentador que en el Acuerdo Político para el Desarrollo Nacional los partidos hayan acordado que se debe invertir más en salud. En cuanto a la composición, la alternativa está en el seguro popular, que implica el pago por adelantado del servicio de salud.

Con respecto a la asignación hay que cerrar la brecha entre los derechohabientes y los no asegurados. Algo similar tendrá que ocurrir en los estados. Vamos a trabajar con los gobernadores para poner reglas del juego, sin que ello implique imposición del centro.

-¿Existe ya la convicción real para aumentar el monto de la inversión en salud?

-En la cumbre de Monterrey hubo un cambio muy importante. He estado muchos años en conferencias sobre desarrollo. Fui funcionario internacional y nunca había visto un evento financiero donde la salud tuviera un papel tan prominente. Incluso organismos como el Banco Mundial, la Organización Mundial de Comercio y el Fondo Monetario Internacional reconocieron que el desarrollo sólo es posible cuando se invierte en la gente, en educación, en salud y en combate a la pobreza. Es un cambio muy positivo.

-¿A quién le corresponde en México decidir sobre este cambio?

-A los legisladores y a la sociedad, porque esto no es un gasto, es una inversión. Al gobierno le corresponde garantizar que se aplique con honestidad y eficiencia.

-¿Qué tan importante es la diferencia de la inversión en salud entre estados?

-Es grande. La variación es que un estado pone 60 por ciento del gasto en salud mientras en otro la inversión es prácticamente cero, es decir, el total del gasto es aportación federal, un poco debido a que cada vez se etiquetan menos los recursos. Eso está bien porque somos una república federal, pero nos obliga a trabajar de manera consensuada y con los instrumentos jurídicos adecuados para definir responsabilidades de cada uno de los ámbitos de gobierno.

-¿Es un defecto de la descentralización?

-No. Más bien es un proceso evolutivo. En salud fuimos pioneros en la descentralización, que concluyó en los noventa. El siguiente paso es amarrar claramente la dimensión financiera y pasar al concepto de federalismo cooperativo, porque tampoco queremos que existan 32 sistemas independientes de salud, sino que se promuevan la interrelación y las compensaciones por servicios que se puedan intercambiar.

-Usted propone un sistema universal de salud apoyado en las instituciones de seguridad social, pero el ISSSTE está al borde del colapso y en el IMSS la reforma legal de 1997 no fue suficiente para sacarlo adelante.

-Sin duda tenemos que enfrentar el aspecto financiero de la seguridad social. No es consuelo, pero no es prerrogativa de México. Hay mucho que perfeccionar en eficiencia y justicia, pero en gran medida por el éxito de los programas de salud tenemos gente que vive más y enfermedades cada vez más complejas y costosas. El envejecimiento de la población crea presiones brutales.

-Lo que se dice es que las instituciones no están a la altura de las necesidades.

-Exactamente. Estas instituciones se diseñaron hace décadas, cuando la realidad demográfica del país era otra. Entonces una parte son los triunfos del pasado, que nos generan nuevos problemas. Otros son obtáculos de diseño que podemos cambiar.

"La reforma del IMSS en 1997 fue separar las pensiones de la salud. La crisis se alimentó porque ambos rubros estaban revueltos. La separación fue buena, igual que el nuevo sistema de pensiones. Ahora hay que hacerlo en el ISSSTE.

"Es cierto que aun con las reformas del IMSS hay otros problemas que se deben resolver, pero en 1997 se dio un paso en la dirección correcta."

-Los programas parecen buenos, pero la realidad es que los derechohabientes de la seguridad social no tienen el servicio médico que necesitan. ¿Cómo pretender que estas instituciones formen parte de algo más grande con eficiencia y calidad?

-Es cierto, pero tenemos que luchar por eso. Para eso está la cruzada por la calidad. Estamos haciendo un análisis comparativo sobre dónde se reducen los tiempos de espera, cómo está el abasto de medicinas. Tiene que ver con dar a la gente lo que demanda y espera. Los cambios no se dan de la noche a la mañana, y aunque no son todos los que quisiéramos, ya hay indicadores que muestran mejoría.

-¿En cuánto tiempo la gente podrá ver las mejoras en el servicio de salud en disponibilidad de equipo, médicos especialistas en todas las áreas?

-Nos falta todavía mucho por avanzar, y aunque ya hay algunos avances, como la colaboración interinstitucional, también es cierto que en el ámbito de la salud la tolerancia al error es prácticamente cero.

"Todos los días ocurren millones de encuentros médico-paciente y la mayoría salen bien. Este último queda satisfecho, pero con uno que no salga bien es suficiente para que se cree desconfianza y se deteriore la imagen pública del servicio".

-¿Esta situación dificulta su trabajo?

-Esa es la realidad. Este es un sector donde las cosas que se notan son las que fallan. Un ejemplo está en el cólera: cuando volvió la epidemia, en 1991, fue un notición, pero el año pasado, cuando se acabó, no fue noticia, porque eso es lo que esperamos de nuestro sistema de salud.

"Otro caso es el abasto de medicamentos, que es de 95 por ciento, pero el 5 por ciento faltante afecta a muchísimos pacientes a quienes no les interesa que el 95 por ciento sí tenga su medicina. Tenemos que vivir con eso.

"En los últimos 50 años México logró las mejoras de salud más grandes en toda la historia de la humanidad. Pero el trabajo en el sistema de salud vuelve a empezar con cada nuevo paciente que llega, y si todos los anteriores fueron un triunfo, no importa. El siguiente tiene que volver a ser un éxito".

-Usted planteó como uno de sus retos para este año resolver el abasto de medicamentos. ¿Cómo se hará?

-Estamos haciendo un análisis muy completo en el que ya hemos detectado los tres cuellos de botella. Son problemas de suficiencia, eficiencia y transparencia.

"Suficiencia porque a veces falta el recurso financiero. Tenemos que cuantificar de cuánto, pero no todo es problema de dinero.

"De eficiencia, porque tenemos sistemas logísticos muy ineficientes de al-macenamiento o con demasiados pasos de almacenamiento. Tenemos un grupo asesor en temas de logística para aprender de aquellas industrias donde la lo-gística de distribución es muy importante. Analizamos en los pueblos más re-motos sí hay cotidianamente el refresco o la golosina y no podemos tener la medicina.

"El tercero es la transparencia. Tenemos que garantizar que todos los procedimientos se hagan con toda honestidad y no haya corrupción, aunque a veces las mismas reglas de normatividad generan estos problemas. Para ello, en el grupo de trabajo hay un representante de la Secodam".

-¿Hay corrupción o en realidad falta de transparencia?

-Sí, desde luego que la hay. Es un asunto prioritario porque en todas las áreas de adquisiciones hay problemas de transparencia. Pero ahí ha sido muy claro el Presidente de la República y vamos a entregar resultados muy claros a los ciudadanos.

"Aunque el análisis está en curso, no creo que la corrupción sea la regla ni el problema más grave. Sí ocurren casos como el que una empresa ganadora de un concurso al final no surte ciertas claves porque le sale más barato pagar la multa que llevar el producto a zonas muy remotas.

-¿Es falta de ética por parte de quien gana el contrato y al final no lo cumple?

-Pues sí. Hay veces que sí, o que las reglas generan en forma imprevista un incentivo perverso. Sale más barato pagar la multa que entregar el medicamento. Hay que cambiar eso. Elevar la multa o buscar que no haya esos resquicios que al final se traducen en que el medicamento no está cuando el ciudadano lo requiere.

El problema de la falta de transparencia

-¿El de la transparencia es un problema grave?
-Es un problema de muchos años. Se da a veces la ironía de que ciertas reglas cuyo propósito es controlar, generan el efecto contrario, o que se declaren desiertos concursos y entonces se utilicen otros mecanismos para adquirir los medicamentos. Aquí la indicación es que se revisen las normas para garantizar la transparencia.

"Después la eficiencia. Aunque no haya corrupción, si desperdiciamos los recursos, creamos cadenas de almacenamiento enormes, sistemas de reporte muy primitivos, no utilizamos la tecnología informática. Entonces se ve que se usa honestamente pero con desperdicio.

"Una vez que se resuelva esto po- dremos pedir los recursos de manera legítima. Y habría que ver si se requieren, porque en salud es diferente. La innovación tecnológica es rapidísima. Ahí esta el caso del sida. Hace unos años prácticamente no había una alternativa terapéutica. De pronto aparecen los antirretrovirales y le cambian la vida al paciente.

"El problema fueron los precios de los fármacos, unos 10 mil dólares por persona por año. Es demasiado si vemos que en Estados Unidos el gasto en salud per cápita al año es de 4 mil dólares. En México es de 300 dólares.

-¿El costo de los medicamentos sigue siendo un obstáculo?

-Es una inquietud reiteradamente expresada por la sociedad y los legis-ladores. Sí es un problema. Impulsa-remos una política farmacéutica integral. Aunque tenemos los estudios de política de muchos de los componen-tes, hay que tener una estrategia completa y el tema de precios es un componente. En principio se explica porque detrás hay toda una política de investigación y desarrollo para que haya nuevos medicamentos.

"Una de nuestras herramientas más valiosas para contener el incremento son los genéricos intercambiables. Debo decir que el precio promedio de los medicamentos en México es más bajo con respecto a Estados Unidos, por ejemplo. Obviamente el ingreso en aquel país y su capacidad de compra son más altos. Pero aun ajustando por capacidad de compra es mejor el costo en México.

"Una segunda estrategia es la negociación con la industria farmacéutica, porque ésa no es la enemiga. El mejor ejemplo está en los antirretrovirales, donde el año pasado obtuvimos descuentos de 80 por ciento en dos productos. Estamos por cerrar otro acuerdo con rebajas del orden de 35 por ciento y con un laboratorio más logramos una donación de 100 por ciento. Este año tendremos cobertura universal de medicamentos para enfermos de sida".