a idea de que la población debe tener una participación definitiva en las decisiones sobre la política de salud ha existido por lo menos durante el pasado medio siglo. Empero las ideas y prácticas al respecto son muy variadas y van desde un ámbito delimitado como puede ser un centro de trabajo o una extensión territorial que abarque hasta un país entero.
Por ejemplo, hacia la mitad de los años 80 surgió una forma de participación directa en los centros de trabajo del norte de Italia con el llamado Modelo Obrero. Éste puso en el centro de las decisiones el diagnóstico de los elementos dañinos en el centro de trabajo señalados por los trabajadores. Con base en este conocimiento se elaboraron planes para proteger a los obreros y mejorar su salud. Los diagnósticos realizados incluyeron desde elementos tradicionales de la medicina del trabajo como el ruido y la exposición a químicos hasta los sicosociales como la falta de capacidad de regular el ritmo de trabajo y su organización. Con base en estos elementos se planearon las intervenciones necesarias para mejorar la salud. Es de subrayar que la importancia del Modelo Obrero se desprendió del creciente poder de los sindicatos en la política italiana. Cabe añadir que variantes del Modelo Obrero se desarrollaron en muchos países latinoamericanos, incluyendo a México.
En la misma lógica, pero de acuerdo con las situaciones concretas socioeconómicas de los países africanos, se han desarrollado metodologías semejantes centradas en grupos específicos. En este caso el diagnóstico y la planeación es al mismo tiempo un proceso de aprendizaje que incrementa el conocimiento sobre la salud, tanto de los profesionales como de los participantes legos. La gran ventaja de ello es que al tiempo que se planea se construye nuevo conocimiento en los participantes.
Tal vez, el proceso de planeación participativa y más variada es el que empezó a raíz de la Constitución posdictadura de 1988 en Brasil. En ésta se introduce el concepto de la universalidad y el derecho a la salud como un derecho de los ciudadanos y una obligación del Estado. Este concepto fue particularmente audaz en vista de que no había una seguridad social pública como la mexicana y de otros países de América Latina. De esta manera el Seguro Social en salud era propiamente hablando un seguro que compraba los servicios médicos al sector privado, los servicios de los hospitales universitarios o religiosos. Algunos estados y municipios tenían sistemas de salud públicos, pero con una infraestructura limitada. De esta manera, eran particularmente débiles los servicios de primer nivel de atención y los de salud pública.
Una de las demandas más reclamadas fue la democracia, después de años de dictadura, por lo que se acordó descentralizar los servicios de salud y médicos a los cerca de 5 mil 500 municipios de todos los tamaños para poner las decisiones en manos de la población. De allí surgieron formas de organización para la toma de decisiones desde abajo hacia arriba. La instancia máxima de toma de decisiones en salud a escala nacional es el Consejo Nacional de Salud, compuesto por integrantes de organizaciones populares (incluyendo trabajadores del sector), autoridades de salud y destacados académicos o del gremio médico. Son elegidos sucesivamente del consejo municipal y el estatal. Esta estructura debería permitir una gran influencia de la población en la planeación de la política y los servicios de salud. Ha habido experiencias mexicanas en la planeación participativa en salud y otras áreas, tanto de tipo Modelo Obrero como con el presupuesto participativo. Éstas se han desarrollado con gobiernos progresistas estatales o locales.
Para orientar la participación de la población es necesario clarificar cuál es el objetivo de ésta. En este sentido puede estar dirigida a abrir la influencia de personas trabajadoras de la salud, sean del sector público o académico, o a la población en general.
Esto decidirá el formato de la participación y el ámbito de atribuciones. Todos los intentos de sacar la planeación de los escritorios del alto nivel del o de los sistemas de salud es una condición del éxito de transformación. Sin embargo, se enfrenta con la cultura médica tanto profesional como popular. Ésta dice que el objeto de los servicios de salud es la enfermedad y su curación antes que generar condiciones que permitan mejorar la salud. El problema no es enunciar este proceso, sino aterrizarlo en el mundo real.
