ctualmente casi todos los interesados en el tema de salud reconocen que existe una influencia importante de los llamados determinantes sociales en las condiciones en este rubro de la población. Sin embargo, el concepto determinantes sociales se interpreta o se define de muchas maneras. Una forma de entenderlo es desde las tareas que le corresponderían, que casi siempre se equiparan con diferentes tipos de prevención o participación social.

En rigor, los determinantes sociales se refieren a las formas de vivir en una sociedad, o sea, cómo se trabaja y consume en ella, que difieren entre los grupos o clases sociales. Esto tiene mucha importancia en particular en una sociedad en rápida transformación como es la mexicana. Vistos de esta manera, los cambios con mayor impacto sobre los determinantes sociales del actual gobierno son el insólito incremento del salario mínimo y los apoyos a distintos grupos vulnerables de la población, como son adultos mayores, discapacitados y niños y jóvenes en edad de asistir a la primaria y secundaria. Por ello, la enorme importancia de darles rango constitucional. Son, además, más sencillos de cumplir, ya que lo que se requiere para garantizarlos también lo es. Su esencia es así una redistribución importante de la riqueza social a través del Estado.

La otra gran propuesta es el acceso gratuito y universal a los servicios de salud, plasmado desde antes en los artículos primero y cuarto de la Constitución. Estas propuestas que parecen más directamente vinculadas a la salud de la población son, sin embargo, mucho más difíciles de garantizar. Es así porque se inscriben en un campo de múltiples intereses, tanto económicos como socio-políticos. Visto desde esta perspectiva, el IMSS-Bienestar OPD es un paso muy importante, pero que afronta muchos obstáculos.

En primer lugar, su instrumentación: al ser voluntario, se enfrenta a la resistencia política de gobernadores de estados de la oposición. Cabe recordar, sin embargo, que éstos también tienen la obligación constitucional de garantizar la atención a la salud de forma gratuita a la población sin derecho al seguro social laboral. El presupuesto aprobado para 2024 les mantiene el mismo presupuesto del año anterior, mientras los estados con IMSS-Bienestar OPD están obligados a transferir la mayor parte de su presupuesto al estado local. Es en este contexto que el tema de la prevención, así como la participación social, adquieren su pleno significado. Es así porque en rigor lo que le corresponde al IMSS-Bienestar OPD es la prestación de los servicios médicos, por lo que correspondería a las secretarías de Salud estatales (SESA) mantener algunas de las actividades preventivas a través de sus jurisdicciones, o futuros distritos de salud.

Un primer tema no claramente definido es la distribución de funciones entre el OPD y las SESA que no se van a extinguir, por lo menos próximamente.

¿Quiénes vacunan?, ¿quiénes asumen el control prenatal y del niño sano?, ¿quiénes emiten los lineamientos para la detección y seguimiento de la población con enfermedades crónico degenerativas (padecimientos cardio-vasculares, diabetes, cáncer)?, ¿quién asume las funciones locales de Cofepris?, ¿quién(es) regula(n) y diseña el desarrollo del sistema nacional público y privado de salud? Y así sucesivamente. Estas preguntas revelan, aparte de la necesidad de hacer explícitas las respuestas, que algunos temas de prevención están intrínsecamente ligados a la atención médica y otros necesariamente tienen que ser definidos a nivel nacional o por las SESA.

La cuestión de la participación social también tiene diferentes vertientes en función del contenido que se da a este concepto. La primera pregunta por responder acerca de este tema es ¿hasta dónde debe la población tener poder en las decisiones sobre su salud? Las repuestas van desde las decisiones individuales hasta una participación definitiva en la conformación del sistema público, pero también el privado. La simple conformación de grupos de participación en unidades de salud tiene varios problemas: ¿cuál es su papel específico? y ¿cómo se da continuidad a ellos? En México, tradicionalmente, les ha correspondido apoyar en tareas que van desde la limpieza hasta la movilización de la población en diversas actividades colectivas como, por ejemplo, las campañas de vacunación o actividades simples de vigilancia epidemiológica. En otros países, por ejemplo, en Brasil, tienen un papel central y escalonado a todos los niveles del sistema de salud desde el municipio hasta el nivel nacional. Sin definiciones claras e instrumentadas habrá problemas para avanzar en estos ámbitos.