Toda persona tiene derecho a la protección de la salud. La ley definirá las bases y modalidades para el acceso a los servicios de salud y establecerá la concurrencia de la Federación y las entidades federativas en materia de salubridad general, conforme a lo que dispone la fracción XVI del artículo 73 de esta Constitución. La ley definirá un sistema de salud para el bienestar, con el fin de garantizar la extensión progresiva, cuantitativa y cualitativa de los servicios de salud para la atención integral y gratuita de las personas que no cuenten con seguridad social
Artículo 4º de laConstitución Política de los Estados Unidos Mexicanos

urante el gobierno del presidente Andrés Manuel López Obrador se ha impulsado un cambio profundo en el tercer nivel de atención en materia de salud, orientado a dejar atrás el modelo neoliberal que durante décadas transfería a los pacientes la obligación de ser un pilar en la sostenibilidad financiera de los Institutos Nacionales de Salud y Hospitales Federales de Referencia, para dar paso a una realidad donde la atención médica integral y gratuita es responsabilidad del Estado.

Desde esa perspectiva, el 1º de diciembre de 2020 entró en vigor el Acuerdo para la atención gratuita de personas sin seguridad social, el cual busca garantizar que las personas que no cuenten con seguridad social puedan acceder a la atención médica que necesitan sin preocuparse por los costos, entendida como la consulta u hospitalización, estudios de laboratorio y de imagen e insumos (medicamentos, material de curación y dispositivos) para su tratamiento médico o quirúrgico. Esto representa un avance sin precedente en la historia moderna del país, en la búsqueda de una atención médica universal, de calidad para todas y todos, garantizando con ello lo establecido en el artículo 4º constitucional.

¿Cómo se logró en un tiempo récord de menos de dos años construir los cimientos de la transformación del tercer nivel de atención del sistema de salud? A continuación compartiré algunas respuestas a esta interrogante.

Antes que nada, debemos recordar que el tercer nivel de atención es aquel dedicado a las enfermedades y padecimientos más complejos, mismos que son atendidos e investigados por los especialistas más brillantes y preparados de este país en materia de cardiología, cancerología, nefrología, nutrición, neurología, pediatría, perinatología, siquiatría, cirugía, trasplante de órganos, rehabilitación y muchas ramas y subramas médicas más que ofrecen los Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad.

El primer paso para construir la gratuidad en el tercer nivel implicó calcular los múltiples gastos que las personas realizaban al atenderse en dichas instituciones de salud. En este sentido, se pidió a los directores generales de todas estas entidades que reportaran los ingresos propios recaudados por los tabuladores, medida que –gracias a los estudios socioeconómicos realizados por las áreas de trabajo social durante años– determinó el monto a pagar por los pacientes. Los tabuladores eran clasificados en un rango del 0 al 6, con base en diversos criterios que incluían, entre otros, el ingreso económico familiar. El nivel 0 no representaba costo alguno, mientras que el nivel 6 representaba el costo total de la atención e insumos. Sin embargo, al mantenerse un techo presupuestal anual sin cambios significativos, con el paso del tiempo los criterios cambiaron, de manera que el nivel 0 fue cada vez más infrecuente, hasta volverse excepcional.

Para ilustrarlo con un ejemplo, me remonto al año 2017. En esa fecha, los tabuladores indicaban cuánto se cobraba obligatoriamente a las personas del nivel más precario, estoy hablando de 100 pesos por ser atendidas en un servicio de urgencias o realizarles pruebas de laboratorio, 225 pesos por estudios de radiología, 400 por una embolización, 2 mil 850 por una radioterapia o mil 600 pesos por una cirugía menor. Me refiero a personas en condición de pobreza extrema, con carencias de acceso a una vivienda digna o a la educación más básica; podemos decir sin exagerar que eran literalmente ordeñadas por las instituciones de salud que tenían la obligación de atenderlas.

Nos preguntamos, ¿cuántas personas sin seguridad social que requerían los servicios médicos de los institutos y hospitales de alta especialidad, es decir el tercer nivel de atención, ni siquiera fueron atendidas porque no tenían cómo cubrir los costos de bolsillo? ¿Y cuáles fueron las consecuencias?

Era realmente indignante y amoral el que, en instituciones del tercer nivel de atención, se llegara al extremo de negar la atención a pacientes que no proporcionaran una tarjeta de crédito, como se hace en cualquier institución privada. Esta mentalidad era fomentada por las autoridades líderes del ramo que, al decretar un techo presupuestal para el tercer nivel, orillaron a todo el sistema a corromperse.

Ante esta realidad, un reto importante fue estimar los gastos de los pacientes ambulatorios que asistían a los Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad, quienes tenían que pagar por sus medicamentos, estudios de laboratorio e imagen. De igual forma, los gastos de bolsillo para las personas hospitalizadas abarcaban la compra de insumos médicos, material de curación e incluso la renta de equipos para sus intervenciones médicas y quirúrgicas.

Con la información recabada de los propios institutos y hospitales federales, y con la ayuda de un grupo de expertos en economía de la salud del Instituto Nacional de Salud Pública, se calculó que estos gastos representaban entre 6 y 7 mil millones de pesos adicionales a lo destinado para las entidades en el Presupuesto de Egresos de la Federación.

Analizando las cosas claramente en pesos y centavos, en 2018, el recurso destinado en el PEF a las entidades coordinadas por la Comisión Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad fue de 23 mil 987 millones de pesos, mientras que para 2024 se proyectó un monto de 41 mil 326 millones de pesos, lo que representa un aumento nominal de 72.2 por ciento. De estos 41 mil millones, si excluimos el capítulo 1000, referente a servicios personales, la asignación propuesta para 2024 es de 17 mil 151 millones de pesos, de los cuales 6 mil 630 millones serán asignados para la atención médica gratuita, monto que en el esquema anterior era absorbido en su totalidad por los pacientes.

En 2020, el Presidente de la República decretó la gratuidad como un principio de justicia social, algo impensable para un antiguo régimen donde el sistema público de salud se redujo en beneficio de la industria y la medicina privada. Hoy, en la Cuarta Transformación de nuestro país, podemos afirmar que la salud universal ya es una realidad.

¿Qué sigue?

En los meses que quedan de esta administración continuaremos con las acciones encaminadas a consolidar la transformación del tercer nivel de atención. Se trata de la construcción de una nueva cultura de atención a la salud humana, un cambio de mentalidad en el que todo el personal de las entidades coordinadas por la Comisión Coordinadora de los Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad debe participar.

Es importante vigilar que las acciones encaminadas a la gratuidad para los no derechohabientes se estén llevando a cabo. Se trata de dejar atrás las cajas de cobro y remarcar enfáticamente, tanto en los más altos liderazgos como en el personal de trabajo social y residentes, que negar la atención o cobrar a los no derechohabientes constituye una falta grave.

Asimismo, producto del diagnóstico para hacer realidad la gratuidad, y en estrecha coordinación con la Secretaría de Hacienda y Crédito Público, se ha iniciado una estrategia para incrementar plazas, de tal manera que todas las entidades coordinadas tengan la capacidad para otorgar atención en turnos vespertinos, nocturnos y fines de semana y, con ello, disminuir significativamente rezagos en la atención. Cabe decir que actualmente se han asignado mil 200 nuevas plazas y se irán añadiendo más de manera escalonada.

Estas plazas están dedicadas en su mayoría a fortalecer la atención a tres proyectos en específico: infarto agudo de miocardio, enfermedad renal crónica y cáncer de mama, que son tres de las principales causas de muerte debidas a la falta de detección y al descontrol de enfermedades crónicas y a la poca cultura de la prevención, herencia del desmantelamiento de la atención primaria a la salud durante la época neoliberal.

De igual forma, antes de que concluya este sexenio se entregarán las siguientes obras de infraestructura que son fundamentales para la atención gratuita y de calidad: la ampliación y reubicación de la Unidad de Cuidados Intermedios Neonatales y Terapia Intensiva Adulta del Instituto Nacional de Perinatología, una obra inconclusa desde 2010; la reconstrucción de la nueva torre del Hospital General Dr. Manuel Gea González, inconclusa desde el sexenio pasado; la construcción de la nueva torre de hospitalización del Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán; la construcción del Laboratorio de Diagnóstico de Virus Emergentes y el Laboratorio de Patología del Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias Ismael Cosío Villegas; la demolición, construcción y equipamiento del nuevo servicio de urgencias médicas y la reconstrucción del servicio de radioterapia del Hospital General de México Dr. Eduardo Liceaga, y, posiblemente, la rehabilitación del edificio de laboratorios inconcluso desde 2007 del Instituto Nacional de Salud Pública, sede Cuernavaca, Morelos.

Estas obras de infraestructura se complementarán con programas de equipamiento del tercer nivel de atención, priorizando aquellos equipos de tecnología avanzada que, con base en la ciencia, permitan brindar una mejor atención a los pacientes en sus tratamientos e intervenciones.

En resumen, el trabajo que se ha realizado a lo largo de este sexenio para construir la gratuidad en la atención de tercer nivel del sistema de salud ha sido una labor que ha caminado en paralelo a la atención de la pandemia de covid-19 en los Institutos Nacionales de Salud, que fueron el punto de origen de la reconversión hospitalaria que hubo en México, probablemente la más amplia de la que se tenga registro en el mundo. Los últimos meses del sexenio del presidente Andrés Manuel López Obrador serán los de la plena consolidación de la gratuidad en el tercer nivel, el de la más alta especialidad.

Agradecimientos al Mtro. Rodolfo Castellanos y a los directores generales de los Institutos nacionales de salud y Hospitales de Alta Especialidad (CCINSHAE), Dr. Alejandro Arce Salinas, Dra. Carla Toledo y Lic. Armando Argandoña.

*Titular de la Comisión Coordinadorade los CCINSHAE.