on los avances reportados por el director general del IMSS, maestro Zoé Robledo, sobre el avance del proceso de federalización de los servicios de salud en los estados, que así lo han decidido, se ha intensificado el debate. Están interviniendo en la discusión tanto académicos como altos funcionarios públicos de la Secretaría de Salud (SSa). Los que intervienen parecen tener una característica en común que es su escaso conocimiento in situ de los servicios de salud y su poca experiencia en resolver sus problemas. Es notable la velocidad de los avances de la federalización con el proyecto del organismo público descentralizado (OPD) IMSS-Bienestar en comparación con el fracaso del Instituto de Salud para el Bienestar (Insabi). Éste nunca logró avanzar y se convirtió en una suerte de Seguro Popular y comprador ineficiente de medicamentos y equipo.

Históricamente, la competencia entre la Ssa y el IMSS ha sido casi permanente. Los éxitos de la Ssa tienden a ser por sus apoyos políticos, por ejemplo con Fox; mientras el IMSS tiene una sólida estructura nacional con presencia en todo el territorio. Ciertamente, el Instituto ha sido debilitado con los sucesivos intentos de privatizarlo, pero ha resistido y sigue siendo la institución de salud más grande en América Latina y probablemente en todo el continente americano.

El proceso de federalización vía el IMSS-Bienestar tiene varios aspectos que involucran problemas distintos y que son consecuencias de la segmentación del sistema público mexicano y su desfinanciamiento. El primero y más discutido es su modelo de atención respecto al cual todos parecen reivindicar la Atención Primaria en Salud (APS), pero con perspectivas diferentes de qué significa. En la actualidad, nadie habla de modelos de atención que no tengan elementos de APS. Esta última fue lanzada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en Alma Ata en 1978; sin embargo, desde entonces ha sufrido muchas interpretaciones, cada vez más restringidas.

En 2018 se celebró en Astaná otra conferencia de la OMS para vitalizar el paradigma de Alma Ata, pero con un modelo con claras trazas de las décadas de reformas neoliberales. Ante esta situación, la Organización Panamericana de la Salud (OPS) formó una comisión interdisciplinaria de expertos asentada en la corriente de pensamiento en salud dominante en la región latinoamericana con el objetivo de elaborar recomendaciones, que permitan hacer efectivo el derecho a la salud.

Este pensamiento sobre APS inspiró a un grupo intersectorial de salud que, bajo la conducción de la Subsecretaría de Integración y Desarrollo, formuló la APS Integral e Integrada Mx, incorporando un conocimiento concreto y de campo del sistema público de salud. Incluye, además, una metodología para establecer Redes Integradas de Servicios de Salud (RISS) para garantizar la continuidad del servicio requerido. Este documento fue publicado en 2019 por la SSa y ha dejado su impronta en el modelo de atención del OPD IMSS-Bienestar.

Una segunda problemática se refiere a cómo articular la denominada salud pública en el sistema de salud; llamada así porque también hay divergencias respecto a qué es la salud pública y qué abarca; en particular desde dónde y cómo se ejerce la rectoría y en manos de quién debe de estar.

En la actualidad, las acciones de salud pública se ejercen o se organizan por las jurisdicciones en asuntos de vigilancia epidemiológica y otras que en buena medida se realizan por la estructura de prestación de servicios de salud. Por otra parte, la vigilancia sanitaria, que concierne los procesos y sustancias dañinos para la salud humana, es ámbito de la Cofepris que, según la Ley General de Salud, es independiente administrativa y financieramente de la Ssa.

Durante una reunión en Acapulco el 24 de noviembre con todo el sector salud, el subsecretario de salud pública hizo una definición mucho más amplia de la Salud Pública. Sostuvo, por un lado, que debería de haber un Sistema Nacional de Salud Pública (SNSP), que no ha estructurado durante sus cuatro años de subsecretario. Por otro lado, adujo que la operación de los servicios médicos es parte de la salud pública y deben ser regulados y coordinados por el SNSP. Se entiende que se refiere a su subsecretaría en vista de que el SNSP no existe. Qué nadie se engañe, lo que se ventila en este discurso son temas de poder y su ejercicio, muy por encima de los beneficiarios de los servicios. Se muestra además ignorante de la cultura médica mexicana en lo relativo a la relación entre curar y promover-prevenir, cuestión que concierne a la cultura médica popular, profesional y política. Falta un arduo trabajo para cambiar esta cultura, a fin de que la educación para la salud, la promoción y prevención prevalezcan. Llevamos décadas trabajando para que así sea, pero con pocos y lentos resultados.