n su informe Panorama social 2021, la Cepal hace una revisión sobre el impacto del covid-19 en todas las vertientes de la vida social de la región. Entre otros temas, analiza las desigualdades de la mortalidad por etnia. Respecto a México, halla que el porcentaje de población indígena estatal es directamente proporcional a la letalidad por este virus (p. 130). Así, en las entidades cuyos habitantes originarios son más de la mitad de la población, éstos padecen una letalidad 2.4 más alta por SARS-CoV-2 que los no indígenas. Sin embargo, hay una covariación entre la pobreza estatal y el porcentaje de población indígena. Los estados con más carencias, como Chiapas, Oaxaca y Guerrero, tienen una alta proporción este grupo y muestran los peores indicadores de salud referidos tanto a las condiciones señaladas como a los servicios del sector, y también son los de mayor mortalidad general más alto. Cuentan, además, con un porcentaje de asegurados muy bajo; por ejemplo, en Chiapas sólo son 18 por ciento y los servicios de salud son los que tienen más problemas. Es, entonces, en estas entidades donde claramente fue rebasada la atención sanitaria.

A diferencia de otros países donde ésta depende en mayor medida de los proveedores privados, en México las disimilitudes en la calidad dependen directamente de la fortaleza de los servicios públicos, que es muy variable. La amplitud de los que ofrecen los institutos de seguridad social es un elemento decisivo, ya que tienden a contar con redes integradas entre la atención de todos los niveles de complejidad. En las zonas rurales es donde existen los mayores problemas, así como en las regiones suburbanas en rápido crecimiento.

En las primeras tienden a coincidir dos situaciones, pues hay un gran número de comunidades con poca población que viven lejos de un centro de salud u hospital de campo. Además, tiende a haber pocos asegurados o son de tipo temporal. En las zonas suburbanas en rápido crecimiento existe una movilidad alta de población, tanto dentro de éstas como entre diversas zonas. Aquí también puede haber pocos asegurados o son de tipo temporal.

Las soluciones a la problemática incluyen particularidades en cada caso, pero tienen en común un fortalecimiento importante de la atención de primer nivel y de la participación de la población directamente involucrada, es decir, atención primaria integral e integrada, como planteó la Ssa en Atención primaria de salud integral e integrada (ATP-I MX) en 2019. Como es evidente, en todos los casos se deben conocer las características de los lugares en los que se intenta intervenir. En esa publicación se incluye una metodología cuantitativa y cualitativa para generar este conocimiento, que incluye caminar los territorios, así como la posibilidad de estimar con precisión qué se requiere comprar para equipar las unidades rurales y qué personal de salud es necesario para mantenerlos funcionando siete días a la semana las 24 horas. Sobra decir que no se puede aplicar un modelo teórico desde fuera y desde un escritorio.

Aunque los planteamientos básicos son los mismos para el campo y las zonas suburbanas, hay importantes diferencias relacionadas con la estructura familiar y el trabajo femenino fuera de la casa, que implica desplazamiento importante y nuevos patrones de crianza de los hijos. Esto conlleva un impacto inmediato en las labores comunitarias voluntarias y por tanto sobre la manera en que las mujeres pueden participar en ellas y en los comités de salud. Más bien, habría que incorporar trabajadores sociales y promotores en esos lugares e impartir a los comités sanitarios una formación con equidad de género y representación de los tres actores centrales: los derechohabientes usuarios, los trabajadores de la salud y los directivos, patrón experimentado en el sistema único de salud brasileño.

En el informe de la Cepal, asimismo, se analiza la falta de cobertura de servicios de salud debido a la pérdida de empleo. Este aspecto no es preocupación en México, dado que se ha rebasado la afiliación al IMSS anterior a la pandemia. Además, durante ella se atendió a los pacientes con covid independientemente de su afiliación. Lo que ocurrió, sin embargo, es que se pospuso el trato a otros padecimientos graves que provocó un impacto importante en la mortalidad general, tema que habría que analizar más a fondo para desentrañar en qué proporción corresponde a covid no diagnosticado y a la sobremortalidad por otras causas.