n septiembre pasado, la prestigiosa BMJ Global Health (British Medical Journal) publicó el artículo de un grupo de investigadores de cinco continentes (África, Asia, Australia, Europa y Sur y Norteamérica) (http://gh.bmj.com/cgi/content/full/bmjgh-2020-003886), encabezados por Rene Loewenson, quienes hacen un planteamiento crucial sobre cómo enfrentar la pandemia de Covid-19. Retoma la discusión de cómo y con quiénes construir un sistema público de salud: con un verticalismo basado en una concepción limitada en este ámbito y de bioseguridad o con un diseño horizontal y participativo. Es una discusión importante no sólo durante esta pandemia, sino para saber cómo (re)construir un nuevo sistema público durante los años por venir y para enfrentar futuras circunstancias similares.

Este tema es de particular importancia para la Cuarta Transformación (4T), que ha dejado en suspenso su proyecto de transformar el sector, consistente en garantizar el derecho a la salud mediante un sistema igualitario, público, participativo y único, para dedicarse íntegramente a la pandemia con un enfoque vertical y poco participativo. Afortunadamente, no hay mal que dure 100 años, ni funcionarios que el pueblo aguante.

Como he sostenido en anteriores artículos, la gran debilidad del sistema público de salud mexicano está en su primer nivel de atención, precisamente donde empieza y se construye uno que se caracteriza por ser integral, basado en los determinantes sociales, la participación y los derechos. Estamos, efectivamente, ante la coyuntura de seguir con un sistema vertical o construir uno horizontal con fuertes raíces en el primer nivel de atención y articulado con los niveles hospitalarios a través de Redes Integradas de Servicios de Salud.

Hace tiempo las autoridades federales declararon que se adoptaría un modelo horizontal e interinstitucional en la lucha contra el Covid-19, pero no se han observado muchas actividades en esta dirección ni en las conferencias informativas se ha reportado al respecto. En el mundo hay una tendencia creciente a focalizar la atención en donde vive la población, partiendo de sus condiciones para enfrentar la enfermedad y mejorar la salud. Hay una creciente conciencia de que las condiciones extremamente desiguales entre distintos grupos y entre los países son críticos para generar condiciones de seguridad locales y globalmente.

Ahora las evidencias demuestran que el Covid-19 estará presente durante tiempo prolongado. Posponer la reconstrucción de Sistema Nacional de Salud hasta después de su extinción sería abandonar el proyecto de la 4T en la materia. En este contexto se debe conducir la reconstrucción hacia el nuevo modelo transversal con énfasis en el primer nivel de atención. Si bien la Secretaría de Salud sustenta la rectoría del sistema nacional, su reconstrucción tiene que ser compartida por todas las instituciones públicas.

El fortalecimiento del primer nivel de atención empieza por definir la base territorial sobre la que se construye para delimitar poblaciones y responsabilidades. Para México hemos propuesto crear los Distritos de Salud (DS) con esta finalidad. Es también prioritario precisar el concepto de participación social para que se construya una creciente intervención comunitaria informada. Esto nos remite a considerar el contenido de la educación para la salud que designa una tarea transversal entre varias instancias gubernamentales y con las propias comunidades. En la pandemia se ha revelado la falta de conocimiento del público, incluidos muchos opinadores, de temas básicos de salud, medicina y epidemiología. Este es el terreno fértil donde prolifera el miedo. La llamada alfabetización en salud es un elemento básico para la participación informada, que también incluye concepciones y remedios populares.

Los Distritos de Salud contienen la red básica de servicios entre centros de salud, clínicas y hospitales pequeños (comunitarios). Aquí las definiciones críticas son: qué hace cada instancia y qué tipo de personal requiere (promotores, enfermeras, médicos, trabajadores sociales, técnicos, curanderos populares, etc.); qué nivel tecnológico, insumos y medicamentos; qué esquema de referencia y contrarreferencia y de envío urgente de algunos padecimientos, y cómo se administra el esquema. Resolver e instrumentar estos quehaceres es dar contenido y operatividad al proyecto de salud de la 4T.