parece con frecuencia en los programas de salud o en la literatura sobre el aseguramiento en salud la necesidad de priorizar qué padecimientos incluir y cuáles excluir. Esto se justifica con la frase dada la escasez de recursos ningún país puede ofrecer todos los servicios a todos por el alto costo que representaría para la sociedad
. Tal es el argumento en el Seguro Popular y para el paquete que se propone en el contexto del sistema universal de salud, ciertamente hasta ahora no definido.
Para muchos esta afirmación puede parecer razonable, pero revisando la amplia literatura científica al respecto surge un cuadro distinto. Si se empieza analizando la escasez de recursos
, que muchos artículos invocan sin ninguna referencia precisa, resulta ser una premisa general de la economía convencional. Al partir de este supuesto se evita examinar el tema concreto de cuál es el monto que cada país dedica a salud a pesar de que tiene un rango muy amplio de 3 por ciento a 18 por ciento del producto interno bruto (PIB). Es importante porque no hay una relación directa entre el gasto en salud y la riqueza nacional. Por ejemplo según la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos, Estados Unidos gasta del orden de 18 por ciento del PIB, Alemania 11 por ciento e Inglaterra 9 por ciento de su enorme gasto, a pesar de que Estados Unidos tiene los peores resultados en condiciones de salud y en cobertura poblacional.
Esto demuestra que el gasto de salud tiene que verse en el contexto de las políticas social y económica y del tipo concreto del sistema nacional de salud. Es un problema que concierne la distribución de la riqueza, su repartición a través del estado y los valores sociales. Por ejemplo, no es objetivamente comprobable
que en México la escasez de recursos nos obliga a restringir el gasto público a 3 por ciento del PIB. Si se cobrara a los grandes capitales impuestos semejantes a los que pagan los asalariados o medianos empresarios podríamos duplicar el gasto público en salud sin mayor problema.
Los estudios sobre la fijación de prioridades en salud coinciden en señalar que tiene un componente ético importante por el significado de la salud para la vida, el bienestar y las potencialidades de los individuos y la sociedad. Existe también un amplio consenso sobre que la salud es un derecho humano y social, con excepción de algunos investigadores estadunidenses. De allí se deduce que no se debe priorizar sólo con criterios técnicos y mucho menos con meros cálculos económicos. Por ello la mayoría de los ensayos de priorización incluyen de distintas maneras la opinión de los ciudadanos para reflejar sus valores. Adicionalmente, muchos de los estudios hacen una crítica sustantiva de las distintas medidas de beneficio
utilizadas como los DALY and QUALY.
¿Por qué entonces se insiste en la necesidad de priorizar en salud? Una razón poco explícita es que la salud se ve más y más, aun por los profesionales de salud, como una cuestión económica a raíz de las distintas reformas neoliberales, hayan éstas ocurrido bajo la figura de la llamada Nueva Gerencia Pública o directamente con la mercantilización-privatización del ámbito de salud. Esta desnaturalización de la medicina y de las actividades de salud pública tiene un aspecto ideológico, pero es también una realidad en los centros de trabajo, donde se mide el desempeño con indicadores cuantitativos que deciden el flujo de los recursos financieros.
Otra razón, relacionada con la anterior, es la presión creciente de incorporar nuevas tecnologías, vacunas y medicamentos en la actividad médica sin que hayan demostrado su superioridad a los existentes o incluso su utilidad. Es interesante observar que la mayor parte de los criterios de priorización se han concretado en la evaluación de estos nuevos productos (Health Technology Assessment), para decidir sobre su inclusión entre las alternativas terapéuticas y diagnósticas pagadas con recursos públicos. Otra manera de inducir ciertas prioridades se ha concretado en protocolos de atención. Es particularmente en este contexto que se han hecho cálculos de costo-beneficio comparativos.
La idea de priorizar apuntaba inicialmente a definir paquetes cubiertos por los servicios o los seguros públicos, pero no se ha seguido por este camino. En efecto, la priorización en los sistemas públicos se ha circunscrito a evaluar intervenciones de muy alto costo y de impacto incierto para disuadir su uso.
La priorización implícitamente usado para el establecimiento del paquete de servicios del Seguro Popular –CAUSES– no toma en cuenta ninguna de estos hallazgos y prácticas más que declarativamente y a todas luces es una decisión basada en cálculos de costo-beneficio y, en algunos casos, en influyentes intereses particulares.
