n todo el mundo hay protestas y debates intensos sobre las medidas tomadas por los gobiernos para hacer más eficientes
los servicios sociales a la población. En el centro de ellas está la ideología neoliberal que ha inspirado los recortes y las privatizaciones en salud y educación en el supuesto de que incrementan la calidad y eficiencia en la prestación de los servicios.
Para revisar estas proposiciones me referiré a Suecia, cuyo gobierno de derecha comparte la premisa de que la competencia de mercado es esencial para la eficiencia, la calidad y la equidad. Además es significativo que estos servicios se financian principalmente por recursos públicos fiscales. O sea, se han instrumentado arreglos institucionales conducentes a promover la competencia de mercado y no la privatización directa del financiamiento.
Así, el sistema de salud sueco ilustra los efectos de la competencia de mercado y su pilar principal es un sistema mercantil de compra-venta de servicios, inspirada en la llamada nueva gestión pública: NGP (New Public Management). La NGP es la ideología administrativa de la economía neoclásica y postula que los servicios de salud producen y considera que atender a personas enfermas es lo mismo que producir, por ejemplo, televisores. La NGP ha tenido fracasos muy serios, pero tiende a perpetuarse como corriente ideológico-administrativa, a pesar de sus crueles decepciones
(Lapsley, I, 2009. Abacus 45(1): 1-21) derivadas de su dependencia costosísima de consultores privados globales; los fracasos de la introducción masiva de tecnología informática; la evaluación compulsiva del cumplimiento de metas cuantitativas; la racionalización productiva continua y el impulso al capital de riesgo en el sector público.
El mercado de salud se ha desarrollado mediante dos medidas complementarias. Por un lado, se ha autorizado el libre establecimiento de prestadores privados de servicios de salud, particularmente en el primer nivel, para que compitan por los contratos financiados con recursos públicos. Por el otro, se ha determinado un tabulador de remuneraciones a los prestadores que reciben sus ingresos según los servicios efectivamente realizados y las metas cumplidas. Es decir, cada uno de los prestadores, privados y públicos, recibe sus ingresos en función de la demanda
experimentada y no hay presupuestos históricos o a la oferta
de servicios.
La base del mencionado tabulador es un sistema de intervenciones explícitas para cada tipo de servicio con protocolos de atención, cuyo costo se calcula en función de GDR (Grupos de Diagnóstico Relacionados). Por ejemplo hay servicios explícitos para los servicios de urgencias, de hospitalización y cirugías de enfermedades particulares, así como de consulta general y especializada, etcétera. Los tabuladores, elaborados por consultores privados a instancia de los políticos, sufren cambios constantes y son diferentes para cada provincia o en cada contrato. Esto conlleva que es extremadamente difícil supervisar si la codificación de los diagnósticos es correcta y el prestador puede incrementar sus ingresos usando con astucia los GDR mejor pagados.
Además, ha provocado que el prestador dé preferencia a los casos de atención rápida sobre los que requieren más tiempo o que niegue la atención requerida. Estos comportamientos se refuerzan por el afán de lucro entre los prestadores privados, pero se han diseminado entre los prestadores públicos para garantizar los recursos necesarios para operar los centros de salud y clínicas. Así, este sistema de pago ha introducido incentivos perversos en un área en la que el prestador toma la mayor parte de las decisiones sobre qué servicios ofrecer por la asimetría de conocimientos con el paciente.
La evaluación de los prestadores es obligatoria, pero sólo se basa en la medición del cumplimiento de metas cuantitativas y no evalúa la calidad de la atención; por ejemplo, el tratamiento correcto o la supervivencia de los pacientes. Los pocos estudios realizados al respecto han demostrado que los prestadores privados tienden a calificar peor que los públicos e incluso se han negado a hacer públicos los componentes de atención efectivamente realizados en cada uno de los protocolos de los GDR. Esto hace suponer que no son más eficientes o que ofrecen más calidad, sino que se orientan por el objetivo de lucro. En efecto el capital de riesgo en salud tienen las tasas de ganancia más altas de todas las empresas privadas.
¿Y qué tiene esto que ver con México? Todo, porque la reforma en salud en marcha se inspira precisamente por la NGP y ya se está trabajando en los GDR.
