l decreto que permite deducir las colegiaturas de los impuestos es un inequitativo subsidio a la educación privada. Varios analistas han señalado el riesgo de que sea el primer paso para la introducción de bonos educativos. El planteamiento atenta contra la escuela pública como espacio básico de socialización democrática. No es remoto que tengamos estos bonos que también se promueven en salud, como en el caso de los vales de medicinas del PVEM, o de hospitalización, como proponen senadores del PAN. Por ello, es muy importante analizar qué está detrás de esas propuestas y cuales serían sus efectos sobre la garantía de los derechos sociales constitucionales.

Inicialmente es de subrayar que no son soluciones pragmáticas a problemas emergentes, sino que corresponden a la concepción neoliberal que plantea que todos los ámbitos de la vida social deben sujetarse a las fuerzas del mercado y la competencia. Y para que ello ocurra es preciso que se subsidie a la demanda y no a la oferta, o sea a las instituciones públicas, sean éstas de educación o de salud. Esta concepción ha avanzado más en salud que en educación, en esta última la idea de que el Estado está obligado a proporcionarla gratuitamente es un valor social muy arraigado, aunque frecuentemente infringido.

Las autoridades de salud realizan un intenso cabildeo para generar la aceptación de una segunda reforma de salud, que consistiría en el aseguramiento universal y un nuevo impuesto, eliminando la cuota (obrero-patronal). Así se han trazado tres líneas de actuación: la portabilidad del seguro médico entre las instituciones públicas y privadas; la convergencia de los servicios, y el desarrollo del mercado.

Lo que no se ha explicado con transparencia es que esta reforma presupone definir un paquete de servicios cubiertos y calcular su costo. No se trata entonces de la reivindicación del derecho a los servicios necesarios, sino a una lista explícita de servicios, probablemente los que ofrece el Seguro Popular, que son mucho menos que los del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) o el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores del Estado (ISSSTE). La convergencia de los servicios no sería la integración de un sistema único de salud público, sino la aplicación de protocolos de tratamiento de los servicios del paquete proporcionados por los prestadores públicos y privados.

La creación del mercado de salud implica promover la competencia entre prestadores privados y públicos en condiciones desventajosas para éstos. Sin embargo, el mercado de salud también incluiría a los aseguradores privados en dos ámbitos. Por un lado, podrían vender seguros que cubren los servicios excluidos del paquete básico y, por el otro, administrar el financiamiento público y la compra de servicios para algunos grupos.

Esta predicción se desprende del análisis comparativo realizado particularmente con Colombia y Chile.

La política de salud colombiana tiene grandes semejanzas con la mexicana y ambas fueron trazadas por Londoño y Frenk durante su paso por el Banco Mundial, en los años 80. El sistema entró en una profunda crisis de cobertura, atención, costos y enfrenta cientos de miles de demandas legales, a pesar de un incremento notable (+2 por ciento del PIB) del presupuesto público del sector.

Para resolver el problema la propuesta del presidente colombiano es condicionar el derecho constitucional a la salud a la suficiencia de recursos fiscales y fijar el contenido del Paquete Obligatorio de Servicios en la ley de salud, así como multar a los médicos que den servicios y medicamentos no explícitamente incluidos. Además prevé un copago por servicios y medicamentos y un seguro adicional para los excluidos del paquete.

La propuesta del nuevo gobierno chileno va en la misma dirección. Pretende preservar el Fondo Público de Salud (Fonasa) sólo para los pobres o subsidiados y dar plena autonomía de gestión a los hospitales públicos, incluyendo su subrogación, para que compitan con los prestadores privados. El resto de la población tendría que elegir un asegurador, privado o público, que le compraría el Paquete Obligatorio a un prestador. Este sistema también cobrará un copago por los servicios y medicamentos, y ofrecería un seguro adicional para los servicios no incluidos en dicho paquete.

Estos sistemas de salud netamente comerciales, que canjean los derechos sociales por bonos, son muy redituables para las empresas del sector, pero se alejan de la igualdad en salud entendida como igual acceso ante la misma necesidad.

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