Herceptin, ¿cura o negocio?
En octubre de este año se dio una esperanzadora noticia para las mujeres que padecen de cáncer mamario. Una nueva droga -herceptin- creada por una empresa privada (Genentech.inc, EU) y producida y comercializada por el emporio farmacéutico suizo Hoffmann La Roche (Roche), disminuye de manera importante el número de recaídas cancerosas en mujeres a las que previamente se les extirpó quirúrgicamente un tumor de mama y se les aplicó quimioterapia convencional. La maravillosa noticia se dio en dos artículos publicados en la prestigiosa revista médica The New England Journal of Medicine (NEJM); cada artículo se refiere a un proyecto diferente; en uno, el herceptin se usó después de aplicar quimioterapia convencional, y en el otro durante esta terapia. Los resultados fueron similares. Aquí me referiré al primero artículo.
Con asombrosa premura, prestigiados medios de comunicación del mundo occidental se hicieron eco y celebraron con trompetería la buena nueva, destacando que el herceptin hace que disminuya en aproximadamente 50 por ciento el número de casos en los que ocurre una recaída cancerosa. La sección de Ciencias de La Jornada contribuyó al clarinazo al traducir y publicar un artículo de Jeremy Laurance (noviembre 3 de 2005), editora del periódico londinense The Guardian. Con igual premura se manifestó gran demanda de herceptin que le ha significado jugosas ganancias a Roche. No es para menos. Si yo padeciese de cáncer mamario ya estaría haciendo cola.
Pero he aquí que un mes después de la avalancha laudatoria, The Lancet, revista médica británica tan prestigiosa como su equivalente NEJM, llamó a la prudencia. Dice el doctor Richard Horton, editor en jefe de The Lancet, "lo mejor que puede decirse acerca de la eficacia y lo libre de riesgo del herceptin en el tratamiento del cáncer de pecho es que la evidencia disponible es insuficiente para hacer juicios confiables" (la traducción del inglés es mía). ¡Sopas! Es seguro que la controversia continuará, pero es pertinente señalar algunos hechos:
Los investigadores que participaron en el proyecto sobre herceptin, marca comercial del agente químico trastuzumab, y fueron coordinados y financiados por Roche.
Los casos susceptibles de ser tratados con trastuzumab sólo representan de 15 a 25 por ciento de los cánceres de mama (véase abajo).
La impresionante reducción en el número de recaídas (cerca de 50 por ciento) de las que da cuenta la prensa es groseramente incorrecta: de 347 recaídas, 127 correspondieron al grupo de mil 624 pacientes tratadas con herceptin además de la quimioterapia convencional, y 220 recaídas, a otro grupo de mil 693 pacientes que sólo fueron tratadas con esta terapia. En el grupo herceptin hubo 92.5 por ciento sin recaídas y 80 por ciento en el grupo testigo: la mejoría fue de 12.5 por ciento. Lo asombroso es el aparente efecto de la terapia convencional. Y digo aparente porque no se sabe qué pasa después de dos años de concluir uno u otro tratamiento. Además, la forma en que fueron analizados los datos de ambas poblaciones (ambas de dos y no de cuatro), la de tratados y la de no tratados con herceptin, parece ser objetable. Quizá la editorial de The Lancet tiene razón.
Hay que ser precavidos.
El tramiento con herceptin cuesta por paciente de 30 mil a 40 mil dólares o más. ¿Cuántas pacientes mexicanas e instituciones públicas podrían cubrir este precio?
El estudio ejemplifica varios aspectos de la investigación médica actual que da como resultado la creación de un nuevo fármaco, lo que puede calificarse de investigación aplicada. En primer lugar muestra la superposición de tres mundos: el de la investigación básica, el de los negocios empresariales y el médico, que acaba haciendo una costosísima maquila. En México no puede haber investigación nacional de este tipo porque no hay empresas nacionales del calibre de Grenentech o Roche.
En el mejor de los casos, el tratamiento con herceptin sólo estaría indicado en 15 o 20 por ciento de los casos de cáncer mamario. Para explicar lo específico del uso de esta droga es necesario incluir unos comentarios adicionales.
El cáncer es un grupo de enfermedades que tienen en común el crecimiento y la reproducción aceleradas de un tipo dado de células. Cada tipo de cáncer se origina en un tipo de células en un determinado órgano; se postula además que en cada órgano pueden originarse diferentes tipos de cáncer, como en el caso de los de mama. La reproducción celular fuera del control normal genera un tumor localizado (cáncer primario); en los casos de cáncer maligno, hay diseminación de las células cancerosas a otros órganos y tejidos (metástasis). La extensión de las metástasis es medida del avance y la gravedad del cáncer, por lo que es recomendable el tratamiento temprano en las étapas primarias del mal.
El crecimiento y la reproducción celular están reguladas por diferentes hormonas llamadas del crecimiento. Distintos tipos de células tienen una sensibilidad más o menos acentuada a diferentes hormonas del crecimiento. Para que éstas actúen es necesario que de la superficie o membrana celular forme parte una proteína a la cual se le pueda unir la hormona que tiene efecto; a este tipo de proteínas se les llama receptores membranales de los cuales hay varias clases que se unen a moléculas distintas. Se postula que en un tipo de cáncer de mama, las células involucradas producen una cantidad excesiva de receptores membranales a alguna hormona de crecimento, y en consecuencia se aceleraría su reproducción. Algunas células de la glándula mamaria tienen receptores proteínicos a un factor de crecimiento (factor de crecimiento epidérmico); a estos receptores se les llama HER2.
En general, los cánceres de mama son la primera o segunda causa de muerte (47 por ciento) de mujeres en México, y de éstas, aproximadamente 85 por ciento son mayores de 50 años; al año mueren alrededor de 4 mil mujeres con cáncer de mama. De 15 a 25 por ciento de éstos (cáncer HRE2 positivo) producen una cantidad excesiva de HER2, sobrexpresión de HER2, la que su a vez resulta de una sobrexpesión del gen que está involucrado en su síntesis. El HER2+ es el más dañino de los cánceres de mama.
Para decidir si se usa herceptin es indispensable estar informado.