LETRA S
Julio 1 de 2004
Comercio sanguíneo
El desastre oculto de la pandemia
¿Por qué la epidemia empezó en hombres
homosexuales y hemofílicos? Estas dos
poblaciones comparten dos cosas en
común: entre 1978 y 1982 recibieron
productos derivados del plasma comercial.
Durante mucho tiempo se ha señalado a la
transmisión sexual y a los mal llamados
grupos de riesgo, como los factores principales
en la diseminación de la pandemia del sida. En
esta entrevista la doctora Patricia Volkow, del
Instituto Nacional de Cancerología, sostiene que
esos factores son insuficientes para explicar la
explosividad de su propagación por todo el
mundo, y analiza las formas en que el comercio
internacional de sangre y plasma contribuyó
fuertemente a dicha diseminación. Entre las
propuestas que avanza la doctora para evitar
que se reproduzca esta situación lamentable,
figura la promoción de un programa universal
de sangre segura basado en la donación altruista.
Alejandro Brito La multitud indignada se arremolina en torno al féretro mientras lo pasa de brazo en brazo. ¡Quién lo mató!, gritan a coro. ¡Somoza!, responden al unísono. Es el 11 de enero de 1978 en el entierro del periodista nicaragüense Pedro Joaquín Chamorro. Del cementerio, los miles de concurrentes se dirigen enfurecidos al enorme Centro de Plasmaféresis de Managua y le prenden fuego. La razón de esa inaudita acción se conoce de inmediato: a Pedro Joaquín lo mataron por denunciar, entre otras injusticias, la explotación de las personas que acudían a ese centro a vender su plasma sanguíneo a raíz de la muerte accidental de una de ellas. A partir de este episodio, y por sorprendente que parezca, la doctora Patricia Volkow comienza a armar el rompecabezas de la pandemia del sida y del rol jugado por el comercio internacional de plasma en la explosiva diseminación del VIH por todo el mundo.
El Centro de Plasmaféresis de Managua, del que el dictador Somoza era socio, fungía entonces como el mayor proveedor de plasma a la industria farmacéutica estadunidense. A su destrucción, la recolección de plasma remunerado se desplaza a Honduras y a África central, regiones que resultarán, años después, de las más golpeadas por la pandemia.
Todo comenzó ese año, expone de manera vehemente la doctora Volkow entrevistada en su consultorio del Instituto Nacional de Cancerología, donde ha logrado establecer una atención sui géneris a las personas con VIH/sida. Entre respuestas apremiantes a las llamadas por teléfono y a las consultas de su personal médico, la especialista nos va desmenuzando esa historia armada concienzudamente en 15 años de investigación apasionada.
¿Por qué ese inicio tan explosivo de la pandemia?
Es una pregunta que yo me hice cuando laboraba a finales de los años ochenta en el hospital de PEMEX. Ahí fue donde oí por primera vez la palabra "donador pagado" usada para designar a la gente que vendía su sangre y su plasma. En ese hospital se utilizaba exclusivamente sangre comprada a los bancos privados. Me llamó la atención que la mayoría de los casos de sida atendidos en ese hospital se debían a transfusiones de sangre proveniente del mismo banco privado, es decir de donadores pagados.
Tuve la oportunidad de entrevistar a varios de esos donadores y comencé a investigar. Estas personas acudían hasta cinco veces a la semana a los centros de plasmaféresis a vender su plasma. Una vez separada esa parte amarilla de la sangre, se le reinyectaban sus glóbulos rojos al donador. También les inyectaban vitaminas a todos con la misma jeringa. Y si se dejaban inyectar sangre para producir sueros tipificadores les pagaban aún más. Todo eso se hacía con prácticas inseguras, se reutilizaba material desechable no estéril y se compartía entre varios donadores las soluciones utilizadas para mantener la vena permeable.
Una vez obtenida esa materia prima, los centros de plasmaféresis, que eran de la compañía Industrias Biológicas Mexicanas, la exportaban a Estados Unidos y a España, donde la industria farmacéutica lo procesaba para elaborar productos derivados como el factor antihemofílico, las gammaglobulinas, el antiRho, la albúmina y la vacuna de la hepatitis B.
Como resulta claro ahora, todos estos procedimientos inseguros, que se estaban llevando a cabo en todos los centros de plasmaféresis del mundo, elevaron infinitamente el riesgo de infección por VIH o por los virus de la hepatitis B y C, no sólo entre los donadores pagados sino también entre los receptores de los productos hemoderivados. Bastó con que un día cualquiera llegara una persona infectada por el VIH para que el virus se propagara de inmediato entre esa población. En México, más de la mitad de los donadores de plasma remunerados se infectaron en unos cuantos meses. Todos ellos, casi cuatrocientos, ya fallecieron. El gobierno mexicano finalmente prohibió el comercio de la sangre y cerró esos centros de plasmaféresis en la medida preventiva más importante que se ha tomado contra el VIH/sida en este país. Detuvo la feminización de la epidemia.
Entonces, ¿no es suficiente la transmisión sexual del VIH para explicar su diseminación tan rápida y eficaz por el mundo?
Definitivamente no. Entre los pacientes que atendí en el Hospital de PEMEX, sólo uno de cada cuatro había infectado a su pareja. Eso me hizo ver que la transmisión heterosexual del virus no era tan eficiente como se pretendía para explicar el carácter explosivo de la pandemia. Una persona que recibe una unidad de sangre o de plasma contaminada tiene más de 90 por ciento de probabilidades de quedar infectada, mientras el riesgo de una transmisión sexual es del 0.003 por ciento. No quiero que la gente se vaya con la idea de ¡ah entonces no hay que protegerse! El riesgo existe y hay que seguirse protegiendo. Lo que quiero decir es que hay mecanismos más eficientes de transmisión del virus que otros. Se ha subestimado el papel de la transmisión sanguínea del VIH en su rápida propagación. No se puede entender el porqué más de la mitad de los casos de sida a nivel mundial están concentrados en una región del continente africano con la sola explicación de la transmisión por vía sexual.
Ahí es donde interviene el tráfico internacional del plasma.
¿A dónde crees que se fueron los centros de plasmaféresis al salir de Nicaragua? A Zaire y Honduras. El dictador Mobutu Sese Seko, al igual que Somoza, era un aliado del gobierno norteamericano. Zaire necesitaba dinero debido a la baja del precio mundial del cobre. Vender el plasma de su pueblo fue una manera fácil de conseguir divisas. Los centros de plasmaféresis se convirtieron en el gran negocio. Zaire fue el aprovisionador de plasma más importantes del mundo para la rama más rentable de la industria farmacéutica que en 1990 reportó 4 mil millones de dólares en ventas. África era una fuente de plasma adecuada a las necesidades de esa industria. Era barato, se pagaba a los donadores entre dos y cinco dólares por unidad de plasma, mientras que en Estados Unidos ese precio alcanzaba los 30 dólares, y biológicamente cumplía con los requerimientos, pues las prevalencias de hepatitis B entre la población eran altas, condición necesaria para fabricar una vacuna.
En Tegucigalpa, los estudiantes de medicina salen a las calles en 1979 a denunciar la muerte de una donante de plasma en el mercado. El centro de plasmaféresis lo edificaron frente al mercado de Tegucigalpa. Y en San Pedro Sula llegaban a Puerto Cortés barcos que funcionaban como centros de recolección de plasma comprado.
Ambos países, Zaire y Honduras, son de los más afectados por la pandemia. El caso de Haití es similar. También contaba con un centro de plasmaféresis. Los haitianos desempleados y pobres vendían su plasma o emigraban al sur de Florida, donde había también muchos centros de plasmaféresis. Mucho del plasma importado por Francia provenía de Haití.
Cuando los centros de plasmaféresis se cierran en África central, se van al sudeste asiático y el fenómeno se repite. Tailandia prohíbe el comercio de la sangre y la India reporta el 90 por ciento de los donantes de plasma remunerados infectados a finales de los noventa. Se salen de ahí y se van a China y regresan a África, pero esta vez a la región sur, que no había sido afectada por la pandemia en los primeros tres lustros.
En 1993 China abre su economía al mercado mundial. El propio gobierno promueve el establecimiento de centros de plasmaféresis que se instalan en las zonas rurales. Al extraerles el plasma a la gente más pobre del planeta, que probablemente son los campesinos chinos, los contaminan con el VIH por los procedimientos inadecuados que se siguen. Los periodistas describen comunidades donde 60 por ciento de la población adulta resultó infectado, lo que relatan es desolador.
Sudáfrica no tenía una epidemia generalizada, estaba localizada en hombres que tienen sexo con hombres. Y de pronto el repunte. ¿Y qué denuncia la prensa? La exportación de millones de litros de plasma a la industria fraccionadora internacional, que incluso la traficó como plasma animal, le cambiaron la etiqueta. El cambio político del régimen de apartheid facilitó la instalación de los centros de plasmaféresis. Las fracturas políticas favorecen la entrada al tráfico internacional de sangre y plasma porque los nuevos regímenes, necesitados de financiamiento, lo ven como una forma rápida y fácil de conseguir divisas, pero en realidad es una forma extrema de explotación del ser humano.
Por las mismas razones, las áreas con mayor vulnerabilidad ahora son los países de Europa del este y la región andina, donde se puede repetir el fenómeno si no se pone atención y se prohíbe a tiempo el comercio de plasma.
Esa fue una primera ola de la pandemia, pero a raíz de la contaminación de los bancos de sangre y plasma se extiende a otras poblaciones.
Por los conflictos bélicos de los setenta y ochenta, en África central hubo un aumento de las transfusiones de sangre. Además, las guerras civiles de la postindependencia destruyeron la infraestructura hospitalaria edificada durante el periodo colonial. Se acabó la atención prenatal preventiva, lo que elevó el número de transfusiones por razones obstétricas. Y como la malaria se volvió resistente a la cloroquina, aumentaron también las transfusiones de sangre por ese motivo. Hay varios estudios que muestran claramente el elevado nivel de riesgo de las transfusiones. Entre las mujeres transfundidas, por ejemplo, era 35 veces más alto que entre las que no lo habían sido.
Otro interesante estudio muestra la manera como un camionero o rolling driver hindú llega con el médico de una pequeña comunidad y lo inyecta porque se siente mal. Posteriormente, con esta misma jeringa inyecta a otras personas de la comunidad. De esta manera, este camionero infectado por el VIH lo transmite a otras personas, pero no por vía sexual, como se ha venido suponiendo, sino por transmisión parenteral, a través de jeringas no esterilizadas. Hay que entender que el costo de una jeringa desechable es inaccesible para la gente de esas poblaciones pobres.
La siguiente oleada de la pandemia alcanzó a las personas con hemofilia.
En los años setenta y ochenta el factor antihemofílico fue el motor de la industria fraccionadora de plasma. Ese producto de origen norteamericano invadió los mercados de países desarrollados. Para producirlo se necesitan 10 mil donaciones de plasma que en su mayoría provinieron de donantes remunerados, pero si resulta que más de 50 por ciento de ellos fueron infectados por el VIH en los centros de plasmaféresis, como sucedió en México, imagínate si los procesos de inactivación iban a poder destruir esa cuantiosa cantidad de virus. Y eso explica porqué de manera tan eficiente y rápida se infectaron los hemofílicos en el mundo. En 1982 se conoció el primer caso de sida en una persona con hemofilia. Al año siguiente, 50 países reportaban casos de sida similares. La población con hemofilia es una población con elevado riesgo de infección porque recibe productos comercializados. En Estados Unidos, la mitad de esa población resultó infectada. Los hemofílicos que recibieron productos no comerciales no se infectaron o se infectaron en un porcentaje mucho menor. Lo que sucedió es que los lotes contaminados, que no fueron sometidos a procesos de pasteurización para destruir al VIH fueron comercializados o donados. Canadá los comercializó en Japón y los donó a México. Por no tirar millones de dólares a la basura, prefirieron contaminar a estas personas. En Japón hubo denuncias, pero en México nunca se llegó a nada.
¿La epidemia en hombres homosexuales de Estados Unidos también estaría relacionada con el plasma contaminado?
¿Por qué la epidemia empezó en hombres homosexuales y hemofílicos? Estas dos poblaciones comparten dos cosas en común: entre 1978 y 1982 recibieron productos derivados del plasma comercial. En la población homosexual de Estados Unidos es donde se inicia el primer proyecto de vacuna contra la hepatitis B producida con suero humano. Por su intensa actividad sexual con múltiples parejas, se le consideró una población de mucho riesgo. Los primeros homosexuales fueron inyectados en 1978 en el Greenwich Village, un barrio de Nueva York muy frecuentado por gays. Dos años después se repite el ensayo en San Francisco, Los Ángeles, Denver, Chicago y San Luis Missouri. Esas mismas ciudades fueron los epicentros de la epidemia de VIH en EU. Hice un mapeo de la epidemia en ese país y encontré que estaba regionalizada en estos lugares donde se había ensayado la vacuna de la hepatitis B. ¿Es pura coincidencia? ¿Será de gratis que los dos países que estaban ensayando la vacuna, Francia y Estados Unidos, hayan tenido los primeros casos en homosexuales?
El plasma con el que se elaboró la vacuna de la hepatitis B estaba contaminado con el virus del sida. Es el mismo plasma con el que se elaboró el factor antihemofílico y otros productos. Es decir, provino de una fuente común, lo que explica porqué en la primera década de la pandemia en occidente solo prevalece un subtipo del virus: el B.
Finalmente, y de manera muy discreta y soterrada, esta vacuna de la hepatitis B se retira en 1986. La vacuna que actualmente se vende es elaborada con tecnología recombinante, sin ningún contacto con tejidos humanos, no tiene ningún riesgo de transmitir agentes virales como el VIH.
A pesar de estas evidencias, ¿por qué hay tantas reticencias en reconocer el papel jugado por el comercio internacional del plasma en la diseminación de la pandemia?
Aparentemente, por el temor de provocar que la gente ya no done sangre. Sin embargo, una cosa es la industria y otra la donación altruista. Si la información se proporciona de manera adecuada, quedará claro que la donación altruista de sangre no representa ningún riesgo para el donante. Lo peligroso es la donación de plasma, pero se ha querido proteger a una industria que factura hoy en día 6 mil millones de dólares anuales en ventas. Los intereses comerciales fueron los que prevalecieron. Y estos intereses comerciales en un mundo globalizado fueron los que dieron pie a la diseminación del VIH de una manera tan rápida y eficiente por todo el mundo.
¿Hay responsables de esta situación? ¿Se ha castigado a alguien?
Hay que ser muy cuidadosos, no se puede señalar a culpables con el dedo. Hay que entender que en esos años había una gran ignorancia sobre la transmisión de virus por vía sanguínea, y no existía una regulación internacional, como tampoco existe ahora. En las últimas dos décadas se ha dado un crecimiento acelerado de la información acerca de los virus transmitidos por sangre, así como de los procesos de inactivación. Los traficantes de plasma desconocían en un inicio que estaban transmitiendo el virus de la hepatitis B o el del sida, pero probablemente después sí lo supieron, y aún así continuaron con esa práctica. En toda la historia de la medicina no existe una acumulación tan numerosa de conductas delictivas de trabajadores de la salud como lo que implicó todo el movimiento de plasma en la década de los ochenta. En Francia, el propio director del Centro Nacional de la Transfusión Sanguínea contamina a su hijo adoptivo; en Japón el responsable de la industria fraccionadora de plasma se arrodilla pidiendo perdón; en Suiza, el director de la Cruz Roja enfrenta procesos de demanda; en Canadá llueven las denuncias por decisiones equivocadas o malintencionadas en el manejo de los productos sanguíneos, sobre todo de pacientes hemofílicos.
¿Cuál es la alternativa para acabar con este factor de riesgo?
Establecer un programa universal de sangre segura basado en la donación altruista. La sangre que se dona con la voluntad de ayudar va a ser sangre segura. Si tú donas de manera altruista lo vas a hacer dos veces al año cuando mucho. Con esa sola medida acotas el riesgo. Por supuesto toda sangre se debe someter a procesos de tamizaje para inactivar la presencia de virus. Si la gente recibe información y se da cuenta de la importancia de hacerlo, ¡claro que va a extender el brazo! Hay ejemplos hermosos de programas eficientes basados en la donación voluntaria en Uganda, Tailandia y otros países donde se ha prohibido el comercio de sangre y plasma. Se requiere la voluntad política a todos los niveles de los gobiernos nacionales y de las agencias internacionales.
A pesar de la renuencia a reconocer el fenómeno por parte de la comunidad científica internacional, la doctora Patricia Volkow ha defendido firmemente esta explicación que ella llama ecléctica por la concatenación de factores que intervienen. Cuando ha intentado publicar esta información, le regresan el texto arguyendo que la donación pagada de plasma no es un factor importante de riesgo en la infección por VIH. Sin embargo, la Organización Mundial de la Salud (OMS) acaba de darle la razón a la especialista. En su informe del Día Mundial del Donante de Sangre, dado a conocer el pasado 13 de junio, ese organismo recomienda, para garantizar la seguridad de la sangre, "captar donantes voluntarios y no remunerados, pues son los que presentan menor riesgo de transmitir a los futuros receptores infecciones potencialmente mortales como el VIH, o los virus de la hepatitis B y C". Recomendación que llega un tanto tarde, pero que sigue siendo por desgracia todavía muy necesaria.