La muerte de los bebés se pudo evitar si la vigilancia epidemiológica funcionara, afirma

Supervisión inadecuada en el hospital Primero de Octubre: Conamed

Carlos Tena, titular de la comisión, dijo que se detectaron omisiones del comité cuyo responsable es el director del nosocomio, Carlos Soberanes Pide realizar dictámenes periciales

ANGELES CRUZ

El incumplimiento de la Norma Oficial Mexicana (NOM) 026 para prevenir y controlar las infecciones nosocomiales, la carencia de espacios adecuados para la atención de enfermos y el desabasto de insumos, originaron la contaminación con la bacteria pseudomona aeruginosa en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN) del Hospital Regional Primero de Octubre del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE) y el deceso de nueve bebés.

La Comisión Nacional de Arbitraje Médico (Conamed) emitió ayer la opinión técnica de este caso que empezó a investigar el pasado 26 de septiembre. La indagatoria involucró a las academias médicas de diversas ramas, a expertos en el tema, así como en materia de infraestructura y equipamiento. La institución determinó que la infección de los neonatos tuvo su origen en la misma clona de la bacteria y que pudo haberse prevenido si el comité de vigilancia epidemiológica hubiera estado funcionando como lo establece la norma.

En conferencia de prensa, el titular de la Conamed, Carlos Tena Tamayo, afirmó que se detectaron una serie de omisiones del comité, cuyo principal responsable es el director del hospital, Carlos Soberanes Fernández. Dijo que el Primero de Octubre carece de los lineamientos y la supervisión adecuadas para la prevención y control de infecciones nosocomiales.

Limitaciones legales

En su exposición, Tena Tamayo admitió las limitaciones legales de la opinión técnica dada a conocer ayer, porque sólo aporta información para el trabajo de la Contraloría Interna del ISSSTE y de la Procuraduría General de la República. Será necesario, señaló, realizar dictámenes periciales que validen legalmente los datos aportados por la investigación de la Conamed.

Explicó que para el trabajo se dispuso de la mayor parte de la información solicitada al ISSSTE, y que la visita realizada al Primero de Octubre permitió concluir que el brote infeccioso inició el 9 de septiembre con el reporte de un hemocultivo positivo. Tres días después ocurrió el segundo; sin embargo, no se notificó oportunamente ni se convocó a reunión del Comité para la Detección y Control de Infecciones Nosocomiales, como lo indica la NOM 026. Tampoco se realizaron las acciones de supervisión de la Unidad de Vigilancia Epidemiológica Hospitalaria .

De acuerdo con la Conamed, el deceso de tres de los pacientes, entre el 10 y el 12 de septiembre, era motivo suficiente para convocar a sesión del Comité de Mortalidad Materna y Perinatal, lo cual no ocurrió.

Estas omisiones impidieron adoptar medidas de control de riesgos en forma oportuna, y en particular se hubiese evitado el ingreso de un nuevo paciente a la UCIN, el 14 de septiembre. Este menor también perdió la vida.

La Conamed aclaró que a partir de la revisión integral del evento y con la evidencia reportada en los expedientes clínicos de los casos, "es de suponerse que los nueve neonatos ya estaban infectados" cuando se presentaron los primeros decesos.

Con base en esta información, la Conamed recomendó al hospital Primero de Octubre el establecimiento de medidas de vigilancia para prevenir y controlar las infecciones nosocomiales; mejorar el manejo de soluciones parenterales y de ventilación mecánica, para lo cual es insuficiente la remodelación realizada a la Ucin. También se tendrá que asegurar el funcionamiento del Comité de Detección y Control de Infecciones, así como de la unidad de vigilancia epidemiológica hospitalaria.

Al director general del ISSSTE, Benjamín González Roaro, la Conamed le recomendó extender estas medidas al resto de los hospitales y reforzar las políticas institucionales que aseguren la operación de los servicios médicos, con apego a la normatividad.

Con el objetivo de que "no tengamos que esperar" a que un problema similar se presente en otra unidad del Sistema Nacional de Salud, el dictamen incluyó recomendaciones a la Secretaría de Salud (Ssa). Sobresale que se revise el marco legal para garantizar la intervención de la autoridad sanitaria, cuando corresponda, en las instituciones de seguridad social.

También solicitó a la Ssa que promueva ante el Consejo de Salubridad General y el Consejo Nacional de Salud, los acuerdos que correspondan para asegurar atención especial al caso de las infecciones, y en particular, la difusión de un cartel de compromisos, que incluyan las principales medidas para reducir los riesgos de contaminación en las áreas neonatales y hospitalarias en general.